NIHSS、ABCD2联合头颅磁共振评估短暂性脑缺血发作发生脑梗死的风险

吴彩葵 韦礼华 方芳

【摘要】 目的：分析NIHSS、ABCD2聯合头颅磁共振评估短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）发生脑梗死风险的价值。方法：选取2015年2月-2017年2月医院神经内科收治的TIA患者为研究对象，均收集NIHSS评分峰值、ABCD2评分、头颅核磁共振检查，积极治疗，随访半年，根据是否发生脑梗死分为病例组（发生脑梗死）和对照组（未发生脑梗死）。比较两组NIHSS评分峰值、ABCD2评分、头颅核磁共振检查结果，计算截断值，评估单独检测与联合检测的诊断价值。结果：并发急性脑梗死22例，病例组NIHSS、ABCD2评分分别为（4.33±0.69）、（6.29±1.04）分，均高于对照组的（2.13±0.47）、（2.20±0.52）分（P<0.05），最佳截断值分别为3、4分；病例组rE2-E3、rMTR均高于对照组（P<0.05），最佳截断值分别为0.90、0.91；联合预测的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率分别为90.9%、93.2%、76.9%、97.6%、92.7%。单独及联合检测的敏感度、阴性预测值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；但联合预测的特异度、阳性预测值、符合率均高于颅脑磁共振、ABCD2及NIHSS评分，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：NIHSS、ABCD2联合头颅磁共振评估TIA发生脑梗死的风险的价值较高。

【关键词】 短暂性脑缺血发作； 脑梗死； NIHSS； ABCD2； 头颅磁共振

【Abstract】 Objective：To evaluate the value of NIHSS and ABCD2 combined with cranial magnetic resonance assessment of the risk of cerebral infarction in transient ischemic attack（TIA）.Method：The TIA patients admitted in hospital neurology department from February 2015 to February 2017 were selected as research objects，the peak value of NIHSS，ABCD2 score and cranial magnetic resonance were collected，active treatment，follow-up for half a year.According to whether the cerebral infarction occurred or not，they were divided into case group（cerebral infarction） and control group（no cerebral infarction）.The NIHSS scores，ABCD2 scores and cranial magnetic resonance results between two groups were compared，the cut-off values were calculated and to evaluate the diagnostic value of separate detection and combined detection.Result：There were 22 cases of acute cerebral infarction.The NIHSS and ABCD2 scores in case group were（4.33±0.69） and（6.29±1.04） points respectively，which were higher than（2.13±0.47） and（2.20±0.52） points in control group（P<0.05），and the best cut-off values were 3 and 4 points respectively.The levels of rE2-E3 and rMTR in case group were higher than those of control group（P<0.05），and the optimum truncation value were 0.90，0.91 respectively.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and coincidence rate of joint prediction were 90.9%，93.2%，76.9%，97.6%，92.7% respectively.The sensitivity and negative predictive value of single and combined detection were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），but the specificity，the positive predictive value and coincidence rate of combined prediction were higher than those of cranial magnetic resonance，ABCD2 and NIHSS scores，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The value of NIHSS and ABCD2 combined with cranial magnetic resonance is of high value in evaluating the risk of cerebral infarction in TIA.

【Key words】 Transient ischemic attack； Cerebral infarction； NIHSS； ABCD2； Cranial magnetic resonance

First-authors address：The Eighth Peoples Hospital of Nanning，Nanning 530000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.001

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是一种常见的脑血管病，是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型症状为持续时间不超过1 h，最长不超过24 h，且在影像学上无急性脑梗死的证据[1]。因人口平均年龄明显上升，肥胖、颈动脉狭窄等疾病发生率上升，高尿酸血症、高脂血症等疾病居高不下，TIA发生率也明显上升[2]。TIA危害极大，有报道显示其半年内卒中发生率为5%～11%，是公认的脑梗死重要独立危险因素[3-4]。对于高风险的对象，有必要开展更积极的干预，如颈动脉内膜切除术、抗血小板药物，以降低卒中发生风险[5]。目前临床上普遍采用ABCD2量表评估TIA发生脑梗死的风险，但其信效度并不理想[6]。头颅磁共振是颅脑成像技术，理论上可作为TIA发生脑梗死的风险评估技术[7]。国立卫生研究院卒中量表（美国）（National Institutes of Health Stroke scale，NIHSS）是反映神经功能缺损的量表，也有望成为脑梗死风险预测指标[8]。本次研究采用对比分析，选取2015年2月-2017年2月医院神经内科收治的TIA患者110例，评价NIHSS、ABCD2聯合头颅磁共振评估TIA发生脑梗死的风险。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月-2017年2月医院神经内科收治的TIA患者为研究对象。纳入标准：参照WTO提出的标准诊断，明确诊断为TIA[9]；此次急性期病程<24 h，从发病到MR检查<48 h；无严重的其他致死性疾病，如急性心肌梗死；无磁共振检查禁忌证。排除标准：新发急性脑梗死；其他类型可致中枢神经功能缺损的疾病，可引起类似体征的疾病，如癫痫；住院时间明显不足<48 h，临床资料不完整；拒绝参与研究；先天发育异常，如颅内动脉瘤。退出标准：图像伪影明显，磁共振成像质量较差；误、漏诊。最终入选TIA并完成研究的对象共110例，其中男60例，女50例，年龄33～81岁，平均（58.4±6.2）岁。本研究经院伦理委员会批准通过，且研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 评估方法 NIHSS评分：入院时，立即采用NIHSS评分评估患者的中枢神经功能缺损，此后进行动态监测，统计峰值[10]。ABCD2评分：包括年龄、血压、临床特点、症状持续时间与糖尿病五个指标，根据TIA患者评分分为低危组（0～3分）、中危组（4～5分）、高危组（6～7分）[11]。头颅核磁共振检查：采用3.0 T磁共振扫描仪，均进行常规MR、DTI、MTI检查，常规序列横断位T2加权成像，T2压水压脂序列，矢状位T1加权成像T1WI。DTI序列采用单次激发自旋回波-回波平面成像技术，TR/TE=3 600/95 ms，90°翻转角，使用采集技术减少图像形变，在20个非共线方向上施加弥散敏感梯度（b=1 000 s/mm2），弥散敏感梯度（b=0 s/mm2），MTI采用三维快速小角度激发序列，采集未施加偏共振饱和脉冲和施加偏共振饱和脉冲。根据首次DTI、MTI数据，进行图像处理，计算平均MD、FA、E1、E2-E3、MRT值，勾画感兴趣的区域，同时计算MTR值，计算不同指标下曲线面积。

1.2.2 治疗方法 患者均进行常规的TIA治疗，口服阿司匹林肠溶片（沈阳澳华制药股份有限公司，国药准字H10960305）200 mg/d及阿托伐他汀钙片（北京嘉林药业股份有限公司，国药准字H19990258）20 mg/d，出院后继续应用阿司匹林100 mg/d、阿托伐他汀钙片10 mg/d，持续6个月。定期复查血常规、血小板功能、凝血功能及血脂情况，调整抗血小板药物及阿托伐他汀钙片剂量，同时辅以活血化瘀改善循环及营养脑细胞治疗。同时积极控制高脂血症、高血压、冠心病、糖尿病等合并症，医嘱加强生活管理，戒烟酒、严格的生活管理，加强饮食管理，控制血脂、血尿酸。

1.2.3 随访与分组 出院后随访半年，以是否发生脑梗死作为分组标准，发生脑梗死的对象纳入病例组，未发生脑梗死的对象纳入对照组，进行因素分析。

1.3 观察指标 （1）比较病例组与对照组的NIHSS、ABCD2评分，计算截断值，评价该截断值下预测脑梗死的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率；其中灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%；特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%；阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%；阴性预测值=真阴性例数/（假阴性例数+真阴性例数）×100%；诊断符合率=（真阳性例数+真阴性例数）/（真阳性例数+假阳性例数+假阴性例数+真阴性例数）×100%。（2）比较病例组与对照组的磁共振检查资料，包括rMD、rFA、rE1、rE2-E3、rMTR水平，进行统计学分析，得出rE2-E3、rMTR差异显著，计算截断值，若其中任何一项或两项都≥截断值，则提示脑梗死发生风险较高，依次作为标准分析磁共振检查的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率。（3）三种方法联合检测评估诊断价值，比较单独检测与联合检测的预测效用，联合检测即三种方法任意二种或三者均为阳性，则即为阳性。

1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，采用自带公式计算截断值；计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组NIHSS、ABCD2评分及磁共振检查结果比较 110例患者中最终病发急性脑梗死22例。病例组NIHSS、ABCD2评分均高于对照组（P<0.05），最佳截断值分别为3、4分，见表1。两组rMD、rFA、rE1比较差异均无统计学意义（P>0.05），但病例组rE2-E3、rMTR均高于对照组（P<0.05），最佳截断值分别为0.90、0.91，见表2。

2.2 预测效用比较 单独及联合检测敏感度、阴性预测值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；但联合预测的特异度、阳性预测值、符合率均高于颅脑磁共振、ABCD2及NIHSS评分，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

本研究结果显示，单独及联合检测敏感度、阴性预测值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；但联合预测的特异度、阳性预测值、符合率均高于颅脑磁共振、ABCD2及NIHSS评分，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结果提示NIHSS、ABCD2、头颅磁共振单独应用预测TIA半年进展为脑梗死的效用都有一定的不足之处[12]。本研究结果显示，NIHSS评分最佳截断值为3分，即≥3分者诊断的敏感度、特异度均相对较低，不足80%，而阳性预测值低于50%，存在较高误漏诊，假阳性率较高[13-14]。目前各大医院都极少采用NIHSS预测TIA进展脑梗死风险，可能原因为：NIHSS本身信效度较低，评价容易受到主观因素影响；可能存在其他原因导致NIHSS上升，如原发癫痫。本组对象尽管纳入标准较严格，但敏感度仍然较低，在实践过程中，NIHSS预测效果可能更低[15-16]。

ABCD系列量表是预测TIA发生脑梗死的重要量表，其主要依据包括年龄、血压、临床特点、症状持续时间、合并症等，这些资料客观性较强，一定程度上克服了主观因素的干扰[17]。大量研究分析了ABCD系列评分法预测TIA进展脑梗死风险的效用，有报道显示，三种量表预测价值无明显的差异，但也有研究认为ABCD3量表预测效果更好[17-18]。本研究结果显示，ABCD2敏感度68.2%、特异度81.8%，预测效果与NIHSS非常的类似，甚至有研究认为并不是ABCD2评分越高，TIA患者6个月后进展脑卒中风险越高，超过4分后则有较高的风险，通过后再上升则脑梗风险不会上升[19]。无论是ABCD2量表还是NIHSS，其都是基于临床特点进行风险评估的方法，考虑到TIA是一种多病因、多机制的疾病，容易受到操作者影响，影响评估的准确性，更为适合急诊以及初级医疗机构。

联合头颅核磁共振成像能够更好地反映颅脑病理学改变，DWI阳性是有效的预测方法，但预测的效果仍然不理想。顱脑核磁共振成像价值较好，能够较清楚地反映梗死病灶。颅脑核磁共振还能够评价脑血管结构病变，识别斑块、狭窄，根据颅脑血管结构情况，进行量化分析、定性分析，从而预测脑梗死发生风险。本研究结果显示，三种方法联合评估的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率分别为90.9%、93.2%、76.9%、97.6%、92.7%。其他学者调查显示，也得出类似的结论，量表结合颅脑MR诊断可明显提高脑梗死预测ROC曲线面积，较单独应用量表，可以上升，对7日内脑梗死预测ROC达到0.839（0.751～0.898）[20]，略低于本次研究。可能原因为本组对象联合磁共振成像功能更为丰富，采用医师双盲法诊断有关，发挥了专家经验作用。需要注意的是，考虑到磁共振的价格，社会大众更愿意采用生化指标辅助预测，相关的研究较多，甚至有学者尝试结合中医体质学提高远期脑梗死预测效果[21-22]。

综上所述，NIHSS、ABCD2联合头颅磁共振评估TIA发生脑梗死的风险的价值较高，在使用头颅磁共振评估时，更需要发挥专家的经验价值。

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