卵巢子宫内膜异位囊肿对体外受精—胚胎移植结局的影响

乔玉莲 王兴玲 汤友苗 杜晓芳 杜明泽

【摘要】 目的：探讨卵巢子宫内膜异位囊肿（Ovarian endometriosis cyst）对经体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治疗的各个阶段及妊娠结局的影响。方法：选择行IVF-ET治疗的279例卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕患者的352个取卵周期作为研究组；选择同期行IVF-ET治疗的937例单纯输卵管因素不孕患者的1 059个取卵周期作为对照组，两组患者的年龄、体质量指数、不孕年限及促排方案相匹配。回顾性分析患者的临床基本资料及妊娠结局。结果：研究组取卵周期取消率显著高于对照組（P<0.05）；研究组的基础窦卵泡数（AFC）、hCG注射日成熟卵泡数、获卵数、正常受精（2PN）数、卵裂数、可移植胚胎数、优质胚胎数、优质胚胎率均显著低于对照组（P<0.05）；两组的正常受精率、卵裂率、种植率、生化妊娠率、临床妊娠率、早期流产率、晚期流产率及活产率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕患者卵巢储备功能下降，且影响卵子成熟及质量，但并不影响其正常受精及临床结局。

【关键词】 卵巢子宫内膜异位囊肿； 体外受精-胚胎移植； 妊娠结局

【Abstract】 Objective： To investigate the effects of ovarian endometrioma on various stages of in vitro fertilization-embryo transfer （IVF-ET） and pregnancy outcomes.Method：The 352 oviposition cycles of 279 cases of ovarian endometrioma combined with infertility treated with IVF-ET were selected as the study group；1 059 oviposition cycles of 937 cases of tubal factors infertility treated with IVF-ET were selected. The egg cycle was used as a control group.The age，body mass index，infertility age，and propulsion plan were matched in both groups.Retrospective analysis of the patients clinical data on pregnancy outcomes.Result：The removal rate of the oviductal cycle in the study group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）；the basic antral follicle number （AFC），the number of mature follicles at the hCG injection day， the number of oocytes retrieved， the number of normal fertilization（2PN），the number of cleavages， the number of transplantable embryos， the number of good embryos， and the rate of high-quality embryos in the study group were all significantly lower than those in the control group（P<0.05）；normal fertilization rate，cleavage rate，implantation rate， biochemical pregnancy rate，clinical pregnancy rate，and early abortion between the two groups，there were no significant differences in rate，late abortion rate and live birth rate （P>0.05）.Conclusion：Ovarian endometrioma with infertility patients with decreased ovarian reserve，and affect the egg maturity and quality，but does not affect the normal fertilization rate and clinical outcome.

【Key words】 Ovarian endometrioma； In vitro fertilization-embryo transfer； Pregnancy outcome

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.003

子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）是一种妇科常见的慢性疾病，激素反应性子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位，累及10%～15%育龄妇女[1]。近年来发病率越来越高，主要临床表现为盆腔疼痛和不孕。研究显示，约有35%的不孕妇女患有EMS，且30%～50%的EMS患者伴有不孕[2-3]。EMS按大体病理分型主要分为卵巢子宫内膜异位囊肿型、盆底型（宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段）和盆腔腹膜型，而临床上最为常见的为卵巢子宫内膜异位囊肿型。因其疾病对生殖过程包括排卵、精卵结合及运输、着床等在内的各个环节全面性的侵犯。所以对EMS并发不孕的患者实施体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）已成为目前最有效治疗方法，本研究对279例最常见的卵巢子宫内膜异位囊肿相关性不孕的试管婴儿助孕患者与同期单纯输卵管因素不孕患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨卵巢子宫内膜异位囊肿对IVF-ET各个阶段及妊娠结局的影响，为临床提供指导性意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年1月-2016年7月在河南省郑州大学第三附属医院生殖医学中心接受IVF-ET助孕的不孕女性的临床资料。按病史分为卵巢子宫内膜异位囊肿组（研究组）和单纯输卵管因素不孕组（对照组）。纳入标准：女方进入周期前诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕/单纯输卵管因素导致的不孕，研究组：既往接受过卵巢内膜异位囊肿剥除术未复发者；符合纳入标准的单纯输卵管因素不孕患者与入选研究组患者的年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、不孕年限及促排方案相匹配者为对照组。排除标准包括：（1）女方患有多囊卵巢综合征（PCOS）；（2）女方患有子宫解剖学异常疾病或病变；（3）男女双方或一方患有染色体核型异常疾病；（4）除子宫内膜异位症手术之外的其他卵巢手术史者；（5）临床确证为子宫腺肌病（adenomyosis，AM）的患者或超声检查显示子宫肌层回声明显增粗增强的患者。

1.2 方法

1.2.1 常规IVF-ET 所有患者根据月经周期第2～3天基础内分泌及基础窦卵泡数评估卵巢功能，并根据患者的卵巢功能及年龄，依据本中心常规操作选择不同的促排卵方案促排，包括：超长方案、长方案、短方案、拮抗剂方案、微刺激方案、MPA方案和自然周期方案。当至少有1个卵泡直径≥18 mm时，当晚肌肉注射hCG艾泽250 mg或达菲林扳机，36～38 h后在阴道超声引导下经阴道穿刺取卵，穿刺抽吸所有直径大于10 mm的卵泡。取卵后4～6 h受精，参考Broun Hall Clinic评分系统进行胚胎质量评分。将第1天正常双原核（2PN）受精且第3天卵裂球数目≥6个的Ⅰ、Ⅱ级胚胎视为优质胚胎。根据本中心操作移植1～2枚可利用胚胎，移植后给予黄体支持。

1.2.2 冻融胚胎移植 新鲜周期未移植或移植后未获活产且有冷冻胚胎者，择期行冷冻胚胎复融移植。移植后同新鲜移植亦进行黄体支持。

1.2.3 随访 移植后14 d查血尿总hCG。生化妊娠：尿hCG阳性，血清总hCG>30 IU/L；临床妊娠：移植后35 d超声检查可见孕囊及胎心。宫内临床妊娠孕12周以内流产判定为早期流产；发生在妊娠12周以上且不足28周的流产判定为晚期流产；妊娠满28周及以上，娩出后的新生儿为活产儿。妊娠及分娩情况均来自电话随访。

1.3 观察指标 观察比较两组的窦卵泡数（AFC）、hCG注射日成熟卵泡数、总获卵数、正常受精（2PN）数、可移植胚胎数、优质胚胎数、Gn启动量和Gn总天数、Gn总量、优质胚胎率、正常受精率、卵裂率；新鲜移植周期及冻胚移植周期分别的种植率、生化妊娠率、临床妊娠率、早期流产率、晚期流产率及活产率。（1）正常受精率=正常受精卵数（2PN）/获卵总数×100%；（2）卵裂率=卵裂数/正常受精卵数×100%；（3）优质胚胎率=优质胚胎数/形成胚胎总数×100%；（4）种植率=超声下见妊娠囊个数/总移植胚胎数×100%；（5）临床妊娠率=临床妊娠周期数/总移植周期数×100%；（6）早期流产率=早期流产周期数/总临床妊娠周期数×100%；（7）晚期流产率=晚期流产周期数/总临床妊娠周期数×100%；（8）活产率=分娩活胎例数/总移植周期数×100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件包处理数据。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较用字2检验；理论频数<1时，采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 研究组279例患者352个取卵周期共357个移植周期，对照组937例患者1 059个取卵周期共1 653个移植周期，两组患者的年龄、不孕年限、体质量指数（BMI）、促排卵方案等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1、2。

2.2 两组促排卵情况及实验室情况比较 研究组AFC、hCG注射日成熟卵泡数、总获卵数、2PN数、可移植胚胎数、优质胚胎数、优质胚胎率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组的Gn启动量和Gn总天数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而研究组的Gn总量高于对照组（P<0.05）；两组的正常受精率、卵裂率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。临床结局比较，研究组取卵周期取消率显著高于对照组（P<0.05）；两组不论是新鲜移植还是冻胚移植的种植率、生化妊娠率、临床妊娠率、早期流产率、晚期流产率及活产率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3～5。

3 讨论

3.1 卵巢子宫内膜异位囊肿对促排卵子及胚胎的影响 本研究显示研究组基础AFC、hCG注射日成熟卵泡数、获卵数均显著低于对照组（P<0.05），与目前多认为的EMS导致不孕或降低生育力的主要原因是EMS引起患者卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）的结论相符[4]。首先由于卵巢子宫内膜异位囊肿的囊壁与卵巢皮质界限不清，行囊肿剥除术时容易出现机械性损伤，导致患者卵巢正常皮质受损、卵泡丢失[5]。而且文献[6]研究显示，卵巢子宫内膜异位囊肿组与基线对照组相比，AFC分别为（14.7±4.1）和（9.7±4.8）（P<0.01），手术后6个月AFC分别为（9.7±4.8）和（10.4±4.2）（P=0.63），保持不变。说明卵巢子宫内膜异位囊肿的本身存在会使AFC下降，与手术与否无关。本研究顯示，研究组正常受精数（2PN数）、卵裂数、可移植胚胎数、优质胚胎数、优质胚胎率均显著低于对照组（P<0.05），这与卵巢子宫内膜异位囊肿患者的基础窦卵泡数降低外，还与卵巢子宫内膜异位囊肿影响了卵子的成熟有关，一些研究显示EMS可能与机体的抗氧化能力下降，从而引起氧化应激导致盆腔微环境的炎症有关。氧化应激可能通过影响卵泡液的改变影响卵子的成熟，导致有丝分裂的异常及染色体的不稳定性[7]。文献[8]报道，EMS不孕患者的卵母细胞减数分裂Ⅰ期的滞后可导致卵母细胞减数分裂的异常。阻碍卵母细胞核成熟。并且有学者研究表明线粒体的数量或DNA（mtDNA）拷贝数是影响卵母细胞成熟、受精和发育的关键[9]。在合并轻度EMS患者进行IVF治疗过程中，用透射电镜观察卵母细胞的结构发现，EMS患者卵母细胞的线粒体结构异常及线粒体数量减少。而且Hsu等[10]也发现EMS组ATP含量比对照组低65%，其与患者的成熟卵子数呈正相关。这些都说明了EMS导致女性的生育力下降不仅是因为其影响了卵巢储备状态，使其获卵数下降，也影响了卵子的成熟及卵子的质量，值得注意的是本研究还显示，虽然两组的Gn启动量和Gn总天数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但研究组Gn的总量高于对照组（P<0.05），这也说明卵巢子宫内膜异位囊肿影响了卵子的成熟。本研究结果显示，研究组2PN数、卵裂数、优质胚胎数、优质胚胎率均显著低于对照组（P<0.05），而两组的正常受精率、卵裂率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），分析原因，可能与卵巢子宫内膜异位囊肿导致卵巢储备下降，使获卵数下降有关，故正常受精数、卵裂数虽有下降，但是两组正常受精率、卵裂率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），说明卵巢子宫内膜异位囊肿对卵子正常受精和卵裂过程影响不大。但研究组优质胚胎率显著下降，说明卵巢子宫内膜异位囊肿影响了卵子质量，从而导致优质胚胎减少，与文献[10]研究结论一致。

3.2 卵巢子宮内膜异位囊肿对妊娠结局的影响 卵巢子宫内膜异位囊肿对辅助生殖的妊娠结局的影响目前还没有达成统一的共识，既往文献[11-15]认为EMS与女性流产的风险呈显著正相关，此外，文献[16-17]调查分析患有EMS的IVF妊娠女性的流产风险增加30%左右。总体而言这些表明EMS与流产呈正相关的实验性数据显示EMS患者的子宫内膜及子宫的改变增加了流产风险，这些改变概括为（1）子宫内膜抵抗选择性行为影响孕酮下游靶基因，最终导致蜕膜[18]；（2）炎症过程的后果体现在子宫内膜水平特别是增加活性氧的释放；（3）子宫收缩性不足等[19]。而本研究显示不论是新鲜周期移植抑或冻融周期胚胎移植，卵巢子宫内膜异位囊肿组和单纯输卵管组的种植率、生化妊娠率、临床妊娠率、早期流产率、晚期流产率及活产率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本结果表明卵巢子宫内膜异位囊肿与单纯性输卵管性不孕相比似乎并不增加IVF助孕的流产风险。这可能与上述的流行病学和生物学的证据相悖。但是这些增殖、免疫调制、血管生成、附着力被认为参与EMS疾病发展的过程也参与了子宫内膜接受胚胎的过程[20-22]，似乎可以这样推断，EMS可能只发生在具有容受性的子宫内膜上。而且文献[23]研究发现，EMS组与非EMS组之间涉及胚胎植入的分子模式没有明显差异。受EMS疾病影响的女性的子宫内膜可能自相矛盾的更适应接受胚胎植入和局部修饰，从基因转录组学方面研究在EMS患者的胚胎植入窗口期子宫内膜的容受性与健康的子宫内膜相比没有发生显著的变化。值得注意的是文献[24]通过1∶1病例配对对照研究患有子宫内膜异位症（n=313例）和不患有子宫内膜异位症患者（n=313例）的流产数相似，分别为48例（15%）和60例（19%），这些都与本研究的结果相符，卵巢子宫内膜异位囊肿并没有降低妊娠率，亦没有增加流产率。而研究组种植率、临床妊娠率、活产率有下降趋势，新鲜周期生化妊娠率较对照组高，可能与EMS患者虽优胚率低，但选择优质胚胎进行移植，人为提高了EMS患者的胚胎着床率和妊娠率，导致两组妊娠结局没有差异，也不排除与本研究样本量非足够大有关。

综上，笔者认为卵巢子宫内膜异位囊肿患者通过IVF助孕治疗的结局主要是卵巢储备功能下降及影响卵子成熟及卵子的质量，而对于妊娠结局似乎并没有太大的影响，也可以说卵巢子宫内膜异位囊肿获卵数的减少可能是继发卵巢子宫内膜异位囊肿女性的第二大技术困难，对于临床工作者来说帮助卵巢子宫内膜异位囊肿患者获得足够的卵子，可以大大增加活产率。

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