腹腔镜切除异位脾扭转一例

杨光华 王晓涛

病人：女性，17岁，转移性右下腹痛1 d入院。开始腹痛位于上腹部，呈持续性隐痛，逐渐加重，疼痛不向他处放射，与进食及体位无关，9 h后转移并固定于右下腹，伴有发热，体温最高达38.3 ℃，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无黄疸，无反酸，无尿频、尿急、尿痛。病人就诊于当地医院，查血常规示：白细胞计数14.6×109/L，中性粒细胞0.634，考虑“阑尾炎”。给予输注“依替米星、奥硝唑、泮托拉唑”等治疗，无明显效果。病人为求进一步诊治而来我院急诊，以“腹痛待查”收入院。入院体检：T 38.2 ℃，P 94次/min，R 20次/min，BP 95/53 mmHg，心肺(-)。腹平坦，未经胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张。腹软，右下腹压痛，伴反跳痛及肌紧张，右下腹似可触及大小约10.0 cm×6.0 cm肿物，质韧，触痛，活动度可，边界清楚。肝脾肋下未及，Murphy征阴性。叩鼓音，移动性浊音阴性，肝区及双肾区均无叩击痛。肠鸣音正常存在。腹盆腔CT示：肝脏、胆囊、胰腺及双肾CT平扫未见异常；脾区未见脾脏显影，盆腔内不规则软组织密度影伴邻近左下腹局部结构紊乱，密度不均；盆腔积液。追问病史，病人入院前曾剧烈活动(仰卧起坐)，结合腹盆腔CT(图1、2)结果，考虑为异位脾扭转。病人存在腹膜炎体征，完善相关检查后，急诊在全麻下行腹腔镜下脾切除术。术中探查：脾脏异位至右下腹，脾膈韧带缺如，脾肾、脾胃、脾结肠韧带松弛，脾蒂细长，大小约13.0 cm×10.0 cm×6.0 cm,呈紫黑色，脾蒂逆时针扭转3周。考虑脾脏已坏死，遂行腹腔镜下全脾切除术。手术顺利。术后给予抗菌、补液等治疗。术后病理：脾脏坏死出血，符合异位脾扭转。病人恢复顺利出院。

图1、2 腹盆腔CT结果

讨论:异位脾是指脾脏离开其正常解剖位置而异位于腹腔其他部位，临床少见。多数学者认为系胚胎时期胃背侧系膜发育缺陷所致。正常的脾脏位置由各种韧带(脾肾韧带、脾结肠韧带、脾膈韧带及脾胃韧带)及腹壁肌肉维持，因此韧带松弛变长、腹肌松弛均可造成脾脏异位。有报道称异位脾在女性的发病率是男性的13倍，部分病人可合并有其他脏器的下移[1]。本例异位脾扭转临床表现极似“急性阑尾炎”，故当地医院误诊。引起异位脾扭转因素较多：如胚胎期背侧胃系膜发育存在缺陷，使得脾蒂变长，同时上述韧带发育异常而松弛，则支托能力大大减弱，使得脾脏在腹腔中移位；脾脏的上极较大，当其向下移位时，上极容易向中线倾斜，往往为扭转的开始；而腹肌的收缩，肠襻的蠕动，体位的改变，以及外力的推移等，均可为促成扭转的因素。扭转发生的快慢和程度可能有很大不同，其产生的病变也随之各异：轻度扭转或仅有半圈(180°)扭转者，其结果多为脾脏充血肿大，更甚者可有渗液、出血；扭转至2～3圈者，因脾蒂血运完全被阻，可致脾脏完全坏死。本例病人脾蒂细长，韧带松弛及缺如，加上剧烈活动是导致其脾脏异位扭转的主要因素。临床上常出现误诊、漏诊，主要原因在于：①医师对本病缺乏认识，未及时做相关的检查；②其临床表现多变，缺乏特异性；③异位脾病人常因脾扭转就诊，腹肌因渗出液刺激而强直，脾脏不易扪及，故易被考虑为其他外科急症，如阑尾炎、绞窄性肠梗阻及卵巢囊肿扭转等；④异位脾多系先天性因素，病人多不能提供明确病史。通过此病例，笔者认为临床上应重视异位脾扭转的诊断与鉴别诊断，异位脾扭转虽然罕见，常因误诊误治而导致不良后果，但结合病人的病史、临床表现及影像学检查确诊本病应无困难。