全腹腔镜下ALPPS治疗乙肝肝硬化背景大肝癌一例

吴星宇 余德才 戈伟 戴勃 丁义涛

肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partion and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)，是一种全新的肝癌手术方式，为许多剩余肝脏体积不足的中晚期肝癌病人提供了治疗的希望。自Machado等[1]于2012年首次提出了全腹腔镜ALPPS的可行性理论后，因腹腔镜创伤更小，术后并发症更少，使得其日益成为肝胆外科研究的焦点。本中心在原先工作基础上，完成了全腹腔镜下ALPPS治疗乙肝肝硬化背景的肝右叶大肝癌1例，报告如下。

病人：男，50岁，因右上腹隐痛半月于2017年7月21日收住南京大学医学院附属鼓楼医院，术前MRI示：①肝右叶肝细胞癌伴门静脉右支癌栓，最大肿瘤体积约8 cm×6 cm;②慢性乙型病毒性肝炎合并肝硬化。结合术前三维重建及肝脏体积测定，若行右半肝切除术，病人未来剩余肝脏体积为整体肝脏的38.66%，不能代偿肝脏功能。经过本治疗组术前分析和本院多学科讨论，拟行腹腔镜下ALPPS。

手术经过:病人2017年7月28日行一期手术，一期术前CT见图1。腹腔镜下肝脏分割和门静脉右支结扎+胆囊切除。麻醉生效后，病人取30°左半侧卧位。沿脐右2 cm处切开皮肤1.2 cm，置入Trocar，建立12 mmHg二氧化碳气腹，在镜头指引下依次在上腹部右肋缘下、右腋前线上、左旁正中线等处建立主操作孔和数个腹腔镜操作孔。进腹后探查后，切除胆囊，离断肝脏右冠状韧带、左三角韧带，游离左、右半肝。于Glisson鞘内解剖，分离右肝肝蒂，门静脉右支予以结扎，阻断肝右动脉，静脉注射吲哚菁绿，予Pinpoint荧光显示分割线，并予以标记，解除肝右动脉阻断，于肝十二指肠韧带用鞋带悬吊并阻断血流。沿分割线采用超声刀离断肝组织，保留右肝蒂不予离断，直径小于0.5 cm的管道结构用钛夹夹闭，大于0.5 cm的管道用5-0/3-0 Prolene线缝合止血。结扎门静脉根部，剪开门静脉右支，取出癌栓，两端予以缝扎，充分止血后病人返回病房。一期术后CT见图2。术后第13天，健侧肝脏体积达到标准肝体积的52%，遂于2017年8月11日行二期手术：全腹腔镜右半肝切除术。病人取30°左半侧卧位，经一期操作孔进腹，分离左右半肝分界，充分暴露右肝蒂，予以EndoGIA闭合器离断，切除右半肝。术后病理示：肝细胞肝癌。

结果：病人手术顺利，术后轻度胆汁漏，无感染；术后3 d下床行走，普通饮食，整体住院时间仅1月余，出院前肝功能已基本恢复正常。

图1 一期术前CT 图2 一期术后CT

讨论：我国80%的肝癌病人合并不同程度的肝硬化[2]，该类病人因对剩余肝脏体积需求较大而往往失去手术机会，ALPPS通过一期手术能够使得病肝萎缩并使健康肝脏增生；再行二期手术切除可避免小肝综合征。腹腔镜下ALPPS在肝脏腹腔镜手术中起步较晚，且更为复杂，需要熟练的腹腔镜技术以及对肝脏解剖的深刻理解，在国外往往用于结肠癌肝转移病人，对于肝硬化背景较重的原发性肝癌鲜有报道。近年来国内陆续有腹腔镜ALPPS相关报道[3-4]，本省尚未见报道。我们的这例病人术后恢复良好，且住院时间、费用较开放方式都明显减少，是我们对腹腔镜治疗剩余肝脏体积不足的病人一次成功的尝试和探索。