有限切开复位结合MIPO治疗胫腓骨干C型骨折

杨 磊，王岩民

胫腓骨干C型骨折作为关节面与干骺端之间的完全性骨折，原因以高能量损伤为主，往往伴随着严重的软组织损伤[1]。基于胫腓骨干特殊的解剖结构，胫腓骨干C型骨折极容易伤及滋养血管，影响骨折下端的血液灌注及回流水平，导致骨折延迟愈合或骨折不愈合。既往以切开复位内固定治疗为主，原则为恢复骨折的解剖结构、坚强内固定、保护骨折断端血液循环、恢复患肢功能、减少并发症发生。但随着其广泛开展，逐渐反映出诸多弊端，以创伤性较大、并发症发生多最为突出。有限切开复位结合经皮微创接骨板（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）技术无需暴露骨折部位，即可完成骨折复位、固定，最大限度减小手术创伤性，促进骨折愈合、恢复患肢功能[2-3]。本研究回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院北院2014年2月～2016年2月收治的86例患者的临床资料，旨在分析胫腓骨干C型骨折有限切开复位结合MIPO技术的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共86例，所有患者均经影像学检查排除病理性骨折，均有无合并神经损伤及骨筋膜室综合征。根据是否采取有限切开复位结合MIPO技术治疗分为两组，经齐同性检测，两组性别、年龄、随访时间、C型亚型差异不显著。见表1。

表1 两组患者基本资料对比（）

表1 两组患者基本资料对比（）

组别 n 性别（男/女） 年龄（岁） 随访时间（月）C型亚型C1型 C2型 C3型对照组 40 27/13 38.9±12.7 11.2±1.5 31 7 2观察组 46 30/16 37.6±13.1 10.5±1.9 34 9 3

1.2 手术方法 观察组：在复合腰麻硬膜外麻醉，仰卧体位。于外踝作直切口，切开复位，内固定，恢复小腿正常的长度，进一步复位胫骨。于内踝作弧形切口，有限切开，切口约4cm。暴露内踝尖，使用骨膜剥离器分离骨膜外的软组织，在形成软组织隧道的情况下，插入锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）。C型臂X线引导，评估钢板位置是否准确。分别在骨折两端固定，将锁钉打入骨折远端，随之将钢板固定于骨折远端。复位骨折端，以固定钢板作为模板，在与病灶相匹配螺钉孔的介导下，作小切口，固定螺钉。使用锁定钉固定骨折两端，每一端约固定3枚；必要时，固定4枚。在锁定钉的固定过程中，使用相配套的套筒，准确控制锁定钉的方面。骨折复位经C型臂X线透视验证满意，骨折两端对线对力良好，内固定稳定。术后抬高患肢、及时去除引流管；预防感染、褥疮等并发症发生；指导功能锻炼；术后随访4～12个月。

对照组：麻醉成功，于外踝作直切口，切开复位、内固定，恢复小腿正常的长度，进一步复位胫骨。以骨折断端作为切口中心，根据胫前嵴作纵行切口，保证骨折断端的充分暴露，进一步剥离骨膜，清除骨折断端之一的组织。使骨折断端复位良好，用钢板、螺钉稳定固定，经C型臂X线透视验证复位满意，骨折两端的对线对力良好，内固定稳定。

1.3 疗效评定 观察指标：比较两组手术情况、住院时间、骨折愈合时间、并发症发生情况；根据Johner-Wruhs疗效评分标准评定疗效[4-5]，比较两组优良率。

1.4 统计方法 采用SPSS1.6软件处理数据，符合正态分布的计量资料使用t检验，计数资料使用χ2检验，以P＜0.05作为差异显著的标准。

2 结果

2.1 观察指标 观察组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间均优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者各观察指标比较（）

表1 两组患者各观察指标比较（）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d） 骨折愈合时间（周）对照组 40 92.3±12.8 312.5±81.4 11.2±3.5 14.7+2.4观察组 46 70.4±8.6 149.5±63.8 8.4±2.2 12.1±1.9 t值 2.0 3.5 2.3 2.3 P值 0.04 0.01 0.04 0.03

2.2 并发症 观察组切口愈合良好，未出现骨折延迟愈合、骨折不愈合、钢板外露、皮肤坏死，与对照组比较，差异显著（P＜0.01）。见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较（n，%）

2.3 Johner-Wruhs评分 观察组Johner-Wruhs疗效评分，优良率93.5%，对照组80.0%（P＜0.05）。见表3。典型病例手术前后影像表现见图1～3。

表3 两组患者Johner-Wruhs疗效优良率比较（n）

图1 男， 43岁。A：术前X线正位片 AO分型C2型，骨折移位明显；B：术后X线正位片，胫骨骨折得到复位，力线良好；C：术中手术切口照；D： 术后1年X线正位片

图2 男，28岁。A：术前X线正位片，骨折A0分型C2型；B：术后X线正位片

3 讨论

胫腓骨干C型骨折属于复杂骨折，关节面与干骺端之间发生完全性骨折。由于胫腓骨的解剖结构较为特殊，如肌肉组织覆盖少、骨折处血液供应不足，容易导致感染、骨折延迟愈合，甚至骨折不愈合等并发症。另外，胫腓骨干C型骨折主要由高能量损伤引起的，合并开放性创伤或挫伤严重，若处理不当，可导致皮肤坏死、钢板外露。胫腓骨干C型骨折的手术治疗以恢复小腿长度为主，其次为完全纠正骨折断端的成角与旋转移位、改善患肢负重功能，防止畸形愈合。曾石远等[6]研究认为，小腿的解剖特征较为特殊，胫腓骨干C型骨折往往合并严重的软组织损伤，导致骨折延迟愈合、骨折不愈合、钢板外露等并发症较为常见。另外，手术治疗胫腓骨干C型骨折的关键在于保护骨折端的脆弱软组织。在手术治疗前，应评估骨折端的软组织损伤情况，选择创伤性小的手术方案，旨在最大限度恢复患肢功能。当前，国内外普遍认可的胫腓骨干C型骨折治疗原则为骨折复位、坚强内固定、减小创伤性、尽早关节活动[7-8]。传统切开复位内固定治疗胫腓骨干C型骨折的疗效较为明确，但在手术操作过程中需要充分暴露骨折断端，方可进行准确的解剖复位，且获取坚强内固定离不开广泛切开、剥离等操作，对骨折端的血流动力学影响大，甚至因降低血液灌注水平而增大感染发生的可能性。

在本研究中，观察组采取有限切开复位结合MIPO技术治疗，强调促进骨折断端复位、坚强内固定各骨折块、最大限度减小对骨折断端血液循环的影响、减少并发症发生。近年来，针对胫腓骨干C型骨折的治疗原则，在强调骨折复位的基础上，以恢复骨折小腿长度为主，要求功能复位，减小对软组织的剥离程度，并不强求各个骨折断端均达到准确的解剖复位[9]。对此，在有限切开复位结合MIPO技术治疗胫腓骨干C型骨折过程中，通过间接复位，尽可能保持软组织附着，并置入内植物坚强内固定，达到骨折整复的目的。马忠超等[10]研究表明，有限切开复位结合MIPO技术的创伤性小，体现在减小对骨折局部滋养动脉、软组织、骨膜血管等的破坏程度，显著小于传统切开复位内固定术。另一方面，MIPO技术应用较长的干骺端4.5系统LCP，除超越骨折区域外，应用较少的钢板、螺钉即可固定，对于减小钢板的承受应力具有积极作用。同时，MIPO技术是一种弹性固定，并不要求骨折块之间完全对接，允许微动，可促进骨痂生成、骨折愈合[11]。传统切开复位内固定手术不可避免地存在较长的切口，广泛剥离骨折局部的软组织、骨膜，导致骨折延迟愈合、骨折不愈合、钢板外露、皮肤坏死等并发症发生[12]。基于上述观点，重视保护骨膜、软组织，减小对骨折局部的生物学环境极其重要。有限切开复位结合MIPO技术是一种骨折间接复位技术，相对传统切开复位内固定而言，可最大限度减小骨折端软组织的剥离程度，维持骨折局部的血液循环。

在临床上，促进胫腓骨干C型骨折愈合的关键在于保证骨折端的血液供应，保持骨折局部的生物学环境稳定性。有限切开复位结合MIPO技术不广泛剥离软组织、骨膜，创伤性小，对骨折端的血液供应、骨折局部的生物学环境均具有保护作用，促使骨折获得坚强的内固定[13]。对比相对传统切开复位内固定，有限切开复位结合MIPO技术已取得较大进展。同时保证骨折端的血液供应、保持骨折局部的生物学环境稳定性的原因在于手术入路远离骨折端，切口较小，未剥离骨膜即可置入钢板，对骨折局部的血运破坏程度小。该术式设计为间接复位，以牵引、拉力钉等方式，可恢复小腿长度、恢复骨折断端的功能。另外，使用螺钉密度低的长钢板固定，形成稳定的力学环境[14]。通过本研究可知，观察组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间均优于对照组，且并发症发生率显著小于对照组（P＜0.01）。对此，可以认为，有限切开复位结合MIPO技术创伤性小，术后康复快，保持骨折断端的骨膜、血运，切口小，对于缩短骨折愈合时间、促进患肢功能的恢复、减少并发症发生均具有积极作用。

此外，有限切开复位结合MIPO技术治疗胫腓骨干C型骨折，获得良好疗效的关键，在于维持骨折区域的生物学内环境稳定性，并尽可能减小医源性破坏程度。李华德等[15]研究认为，手术治疗胫腓骨干C型骨折离不开钢板固定，但传统钢板对皮质骨血运的影响较为明显。由于胫腓骨干C型骨折的愈合时间较长，且骨的再建依赖良好的皮质骨血运，若内置的钢板长时间影响皮质骨血运，导致远期形成死骨的可能增大。在有限切开复位结合MIPO技术治疗过程中，减小对骨膜、软组织的剥离程度，外置钢板，以间接复位为主，均有利于提高胫腓骨干C型骨折的治疗质量。另一方面，改进内固定器材，置入LCP，可缩小钢板与骨外膜的接触面积，进一步减小对皮质骨血运的影响程度。通过分析有限切开复位结合MIPO技术可知，置入LCP作为该术式坚强内固定的核心，形成力学稳定的框架结构。根据手术设计，采用锁定螺钉或拉力螺钉锁定固定。与传统钢板对比，LCP的成角稳定，复位丢失的风险较低，可保护血运，骨把持力较好，尤其适用于治疗复杂骨折。对此，在有限切开复位结合MIPO技术中，采用LCP，对于保护骨折端的血运具有积极作用。本研究观察组Johner-Wruhs疗效优良率为93.5%，对照组为80.0%，差异显著（P＜0.05）。

有限切开复位结合MIPO技术治疗胫腓骨干C型骨折可获得良好的临床疗效，创伤性小，骨折愈合快、安全性高，显著改善患肢功能，可作为胫腓骨干C型骨折的有效疗法之一。但本研究仍处于初步探讨阶段，存在研究样本量较少，随访时间较短等问题，对于有限切开复位结合MIPO技术的深入探讨，有待日后采取前瞻性研究，增大研究样本量，延长随访时间等。