尿路草酸盐结石预防的代谢评估及饮食干预（附946例报告）

吴林斌，陈 立，杨 均，鲍文朔

泌尿系结石严重影响患者的日常生活，导致经济负担加重。有文献报道，泌尿系统结石的10年复发率达到50%，两次发病的中位间期是9年[1]，我国泌尿系结石成分中草酸钙结石占90%以上[2]，结石病人术后如未经防护，结石的复发率在50%～100%，如果术后依据结石成分分析结果接受防护的病人，结石复发率是10%～15%，将近90%的泌尿系结石患者可以通过结石成分分析及代谢评估等方法查明病因达到预防目的[3]。为研究尿路草酸盐结石患者的机体代谢情况及影响因素，并随访观察代谢紊乱患者进行饮食干预后泌尿系结石发生情况。温州市人民医院使用结石红外光谱自动分析仪，分析收集2015年12月—2017年12月在温州市人民医院行输尿管镜取石、经皮肾镜取石、体外冲击波碎石的946例草酸盐结石患者，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经体外冲击波碎石排出、输尿管镜碎石取石、经皮肾镜碎石取石、膀胱镜碎石取石和自行排出，全部结石红外光谱自动分析仪确诊含草酸盐结石。符合上述标准的患者共989名，其中有43例患者失访。共有946例患者被纳入分析，男612例，女334例，年龄19～90岁，平均（40.7±10.8）岁。对入组的患者仔细询问性别、年龄、酗酒吸烟情况、有无高血压病、糖尿病、结石病史等相关危险因素及体重指数（BMI）评分，入院次日晨由护士采空腹静脉血检测血糖、血脂、总胆固醇等水平。

1.2 治疗方法 对入组患者按《中国泌尿外科结石症诊断治疗指南》进行治疗，分别行经体外冲击波碎石排出、输尿管镜碎石取石、经皮肾镜碎石取石、膀胱镜碎石取石术，术后复查泌尿系平片、泌尿系B超或者输尿管CT，目标结石完全排出或残留小于4 mm即判断结石取净，达到治愈标准。

1.3 结石成分测定 使用蓝莫德（天津）科学仪器有限公司生产的LIIR-20型结石红外光谱自动分析系统。先将结石清洗烘干，再与干燥的纯溴化钾混合，研磨至2 μ m左右，然后把微量粉末用顶模旋转压平做成标本，整体呈半透明状，分布均匀，将标本放入红外光谱自动分析槽中进行扫描，依据结石在红外光区的吸收峰特征来确定结石的成分，电脑可自动解析吸收峰特征从而形成结石成分报告。

1.4 干预及分组 入院后由护士行常规结石预防宣教，术后依据结石成分分析结果给予患者预防建议。并随机选取同时期内结石复发者72名和无结石复发者74名，在总胆固醇、空腹血糖、高血压、甘油三酯、体重指数等方面进行对比。

1.5 观察指标 采用门诊复查、电话回访等方式进行，从结石治愈出院开始计算，要求在第3个月、6个月、1年及其后每年泌尿系B超、尿常规、泌尿系平片等检查，明确结石复发情况并记录结果（包括结石部位、大小），并同时记录患者有无遵守个体化的饮食指导建议。包括每天的饮食控制情况、体重控制情况，饮水量、运动预防。随访期间再次出现腰背部疼痛，恶心呕吐，血尿等症状；泌尿系平片、泌尿系B超或者输尿管CT发现结石，则明确诊断结石复发。随访终点为再次出现泌尿系结石或者到统计时间结束（2017年12月）。

1.6 统计学方法 应用SPSS19.0软件处理数据，计数资料用率表示，进行χ2检验。正态分布计量资料用均数±标准差表示，进行t检验，非正态分布计量资料用Wilcoxon秩和检验，并对同时期内结石复发者和无结石复发者有统计学意义的高血压、空腹血糖、甘油三酯、体重指数、总胆固醇等方面进行Logistic多因素回归分析。

2 结果

2.1 尿路结石部位及成分分析 本地区草酸盐结石男性患者占62.40%，多于女性；31～70岁之间为高峰年龄（占总比例的82.2%）；上尿路草酸盐结石所占比例达91%，明显多于下尿路结石；946例草酸钙结石中单纯草酸钙结石（包括一水草酸钙和二水草酸钙）占28.7%，混合性结石564例，占71.3%，主要为草酸钙与碳酸磷灰石的混合成分占64.5%。见表1。

表1 草酸盐结石成分构成情况（n，%）

2.2 饮食指导后尿路结石复发率 平均随访11个月（3～24个月），草酸钙结石患者无复发者855例（90.3%），其中遵循饮食指导的614例（71.8%），复发者未遵循饮食指导的72例（79.1%）。饮食指导对预防草酸盐结石复发的回归系数是显著的（P＜0.05）。

2.3 草酸盐结石复发的单因素分析结果 随机选取同时期内结石复发者72名和无结石复发者74名，前者在血压、空腹血糖、甘油三脂、总胆固醇、BMI等指标偏高，其t值分别为2.8、2.7、2.8、2.1、2.7，具有统计学意义。见表2。

表2 草酸钙结石与相关危险因素

2.4 草酸盐结石复发的多因素分析结果 对有统计学意义的变量进行Logistic回归分析多因素分析，选入回归模型的有BMI、空腹血糖、高血压、甘油三酯及总胆固醇，其OR值分别为1.32、1.17、1.54、1.47、1.13，具有统计学意义，表示尿路草 酸盐结石复发与机体的上述指标密切相关。见表3。

表3 草酸钙结石与相关危险因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

随着微创技术在泌尿系结石治疗领域的不断运用，去除结石治疗已不在像以往那么困难，但结石病程却难以改变[4]。不同地区的人群因饮食习惯和地域有所不同，其结石构成成分也会不同，据统计，泌尿系结石以草酸钙为主，此次统计结果发现本地区以草酸盐为主占87.9%，其中混合型草酸钙达到89.9%，符合国内外文献报道[5-6]。草酸盐结石治愈后的复发率高达60%～80%，国内外大部分专家认为，草酸盐结石形成的一个重要的外部因素在于饮食，结石的饮食预防已引起国内外学者的重视[7]。根据结石分析结果，采取针对性的饮食，去除结石的易发诱因，可显着降低泌尿系结石的复发率[8]。本研究中草酸钙结石患者治愈后平均随访3～24个月，无复发者为855例（90.3%），其中遵循饮食指导为614例（71.8%），复发者为91例（9.7%），未遵循饮食指导是72例（79.1%），统计发现其卡方值为96.3，有统计学意义，回归系数是–2.270，说明饮食指导是预防草酸盐结石复发的保护因子，即遵循饮食指导的人草酸盐结石复发的可能性更小。

近年来，国人的生活习惯和饮食结构都发生了很大的变化，越来越多的研究结果证实了肾结石与代谢综合征相关。草酸盐结石形成的重要因素是尿中草酸的浓度和钙离子浓度的过度饱[9]。正常情况下，日常生活中草酸盐主要由两个途径产生：体内代谢产生和食物中摄取，其中肝内合成和维生素C代谢的产生的草酸占人体大约80%，20%是来自食物中的草酸，肠道内的草酸能和钙离子结合，形成能随粪便排出体外的不溶性草酸钙，而在钙摄入不足情况下，肠道内未被结合的游离草酸会被吸收，在尿液中和尿钙结合，从而导致不溶性草酸钙结晶的形成和沉淀，研究发现草酸盐在肠道中的吸收的多少，会决定是尿液中草酸盐的含量变化。Eisner等[10]的研究表面，与血糖正常的结石患者相比，糖尿病患者每日排泄草酸盐的量高出6.43 mg，有高血压的结石患者比血压正常的结石患者平均每天多排泄25.6 mg尿钙。

国内外学者认为脂质代谢异常对肾脏的损害是结石发病的诱因。Kamanna等[11-12]的“脂质肾毒性学说”指出，机体细胞内脂质代谢异常导致的炎性反应，机体无法代偿，在炎性因子作用下，细胞膜可表达出大量的清道夫受体，进一步摄取氧化低密度脂蛋白，而此类脂蛋白细胞毒性更大。此外高脂血症会对系膜细胞表面的低密度脂蛋白受体表达起到负反馈调节，而炎性因子可阻断此机制，即便在高脂环境下系膜细胞也表达大量的低密度脂蛋白受体，低密度脂蛋白被大量摄入系膜细胞内，大大超过细胞清除能力，而使之最终变成泡沫细胞。另外研究发现摄入大量动物性蛋白后会引起人体酸性产物增加[13]，或者体内可以缓冲酸性环境的碱流失，从而使酸碱平衡失调，在大量酸性代谢产物的作用下，抑制了肾对钙的重吸收减少，尿钙排出增多，草酸钙形成随之增加。当浓缩时，尿液的饱和度增加，草酸钙析出，从而导致肾脏草酸盐结石形成[14]。因此，限食脂肪和动物性蛋白的摄入，可以防止草酸盐结石形成。Taylor等[15]研究患者身体质量指数和24 h尿成分发现，随着BMI增加，尿液中的钠、枸橼酸盐、磷酸盐、钙、草酸盐、尿酸和钾也增加，而尿液的pH值出现降低。此研究还发现即使健康人群（BMI正常范围内），随着BMI增高，患肾结石的风险也增加，因此机体代谢情况与尿石症形成密切相关。

尿路草酸盐结石与机体的代谢情况密切相关，应用红外光谱分析技术明确结石成分，对草酸盐结石患者采取针对性的饮食指导，对降低草酸盐结石的复发具有重要的临床意义。