以伪膜性肠炎为表现的结肠克罗恩病1例

魏蓉娜，崔莉红，刘胜捷，王天锡

1 临床资料

患者男性，75岁，主因左下腹痛伴腹泻1周、粘液脓血便1 d入院。病史一周，表现为持续性腹痛，伴腹泻，大便不成形，伴少量黏液，10余次/d，同时伴里急后重。入院前1 d开始排黏液脓血便，量少，但无发热。入院前曾在外院予抗生素治疗1次（具体不详）。既往高血压病、脑梗塞、冠心病、冠脉搭桥术后。入院后反复查便常规示：红白细胞（─）；便潜血（+～++）；腹部彩超发现结肠肠壁增厚，最大厚径位于乙状结肠，约1.09 cm；全腹强化CT示：降-乙交界处结肠壁增厚，可疑腔内突出结节，周围肠系膜淋巴结增大，占位性病变不除外；结肠镜：直肠-乙状结肠交界部炎性病变，考虑伪膜性肠炎，取活检送病理。化验肿瘤标志物未见明显异常，便培养亦无阳性发现。病理回报：检验部分示炎性渗出、坏死及肉芽组织，符合溃疡，溃疡边缘腺体及上皮呈中度非典型增生（图1）。入院诊断考虑伪膜性肠炎，即口服万古霉素0.5 g，1次/6 h，大便次数明显减少，患者服用万古霉素第5 d晨起排出一段长约35 cm的完整假膜组织，服用1周患者进半流质，腹痛缓解，有排气排便，建议患者复查结肠镜除外占位病变，患者拒绝，自动出院。出院后2月再次以肠梗阻入院，再查腹部强化CT示：降乙结肠区肠壁增厚，不除外占位病变，邻近小肠粘连，不完全肠梗阻。再查结肠镜示：乙状结肠溃疡并肠腔狭窄，镜身无法通过（图2）；结肠镜活检病理：黏膜急慢性炎细胞浸润伴糜烂及肉芽组织形成，符合溃疡（图3）。患者经内科保守治疗肠梗阻不能缓解，转入外科拟行肠梗阻导管置入术，检查中发现距肛门30 cm肠黏膜瘢痕状，质脆，易出血，肠腔狭窄，注入造影剂见一细通道及囊腔，导丝不能进入近端肠腔，考虑乙状结肠狭窄伴远端内瘘形成，决定手术治疗。行肠粘连松解、乙状结肠局部切除、乙状结肠造瘘术及小肠局部切除吻合术，术中见左下腹粘连团块，与侧腹膜粘连，小肠局部粘连，结肠狭窄部位近端穿孔已形成内瘘，与脓腔相通。术后病理见：病变结肠壁全层炎症，黏膜下水肿，纤维组织增生，血管增生、扩张、充血，及多发节段性溃疡形成，并见裂隙样溃疡，溃疡边缘部分黏膜腺瘤样增生，伴轻度非典型增生，肌层增厚，伴浆膜炎及系膜炎，脂肪包裹，纤维组织增生伴纤维化，肠壁全层见多灶性淋巴组织增生，肠系膜淋巴结四枚，呈反应性增生，符合结肠Crohn病（图4）。小肠病理未见Crohn病改变。术后患者饮食、排便逐渐恢复正常，3月后内科继续规范治疗Crohn病，随访17个月无复发。

图1 （直肠-乙状结肠交界部）镜下：部分示炎性渗出、坏死及肉芽组织，符合溃疡，溃疡边缘腺体及上皮呈中度非典型增生

图2 乙状结肠结肠溃疡并肠腔狭窄，镜身不能通过。

图3 黏膜急慢性炎细胞浸润伴糜烂及肉芽组织形成，符合溃疡。

图4 术后切除结肠病理：病变结肠壁全层炎症，黏膜下水肿，多发节段性溃疡形成，并见裂隙样溃疡，肠壁全层见多灶性淋巴组织增生，符合结肠Crohn病

2 讨论

本例患者初起以腹痛腹泻入院，有院外使用抗生素史，结肠镜下见直乙交界处较长黄绿色假膜覆盖，故诊断为伪膜性肠炎，口服万古霉素后症状明显减轻，并于5 d后排出长约35 cm的管状假膜，更加支持难辨梭状芽孢杆菌（又称艰难梭菌）所致的伪膜性肠炎诊断，患者好转出院。2月后患者以肠梗阻再次入院，结肠镜示结肠溃疡并狭窄，转入外科手术，术中诊断乙状结肠穿孔、内瘘伴脓肿形成，病理支持孤立性结肠克罗恩病。

艰难梭菌是G+厌氧菌，属新生儿肠道正常菌属，成人带菌率仅3%～5%。艰难梭菌感染是伪膜性肠炎的主要病因，当长期使用广谱抗生素，肠道菌群失调，艰难梭菌大量繁殖并释放毒素A、毒素B及二元毒素[1-2]，肠毒素是主要致病因子，伪膜性肠炎病理变化主要在肠黏膜及黏膜下层，轻者黏膜充血、水肿，严重者黏膜广泛糜烂和灶性坏死，其上有一层由坏死组织、纤维蛋白、炎性细胞、红细胞、黏液和细菌组成的假膜所覆盖[3]。

全世界炎性肠病患者发生艰难梭菌感染的几率显著上升[4]，美国一项队列研究将门诊缓解期炎性肠病患者与健康人群进行对比，结果表明近期没有使用抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的炎性肠病患者发生艰难梭菌感染的概率高于健康对照组[5]。Roy 等[6]发现，100 位抗生素治疗 6个月以上的门诊Crohn病患者艰难梭菌感染发生率仅为2%，远低于非炎性肠病12.5%的艰难梭菌感染发生率。2014年ECCO发布的欧洲炎症性肠病合并机会感染第二次诊治共识意见指出，炎性肠病是艰难梭菌感染的独立危险因素[7]。国内袁耀宗教授等发现溃疡性结肠炎患者发生艰难梭菌感染的风险高于Crohn病患者，同样在Crohn病分型里结肠型Crohn病患者感染风险高于小肠型[8]。从发病机制上炎性肠病更容易合并艰难梭菌感染的主要原因可能由于炎性肠病患者的肠道黏液保护功能缺失以及肠道菌群失衡使艰难梭菌毒素更容易侵袭肠粘膜，引发持续的炎症反应[9-11]。

艰难梭菌感染主要表现为腹泻、恶心、发热等，严重者可出现暴发性结肠炎甚至是中毒性巨结肠，仅约50%的艰难梭菌感染在内镜下表现为假膜性肠炎[12]。对比艰难梭菌感染的临床表现不难发现，与炎性肠病复发症状极其相似，故对于临床诊断炎性肠病复发的患者，需鉴别是否为炎性肠病合并艰难梭菌感染。推荐所有炎性肠病诊断临床复发的患者进行艰难梭菌检测[13]，但不推荐对无症状炎性肠病患者进行常规的艰难梭菌筛查[14]。

本例患者最终诊断为结肠型Crohn病，首次发病即合并严重的伪膜性肠炎，实属罕见，分析原因可能与其孤立性结肠型Crohn病表象特殊有关。越来越多的证据显示，孤立性结肠Crohn病在遗传学、血清学抗体、临床表现、对药物的反应等诸多方面与小肠Crohn病及溃疡性结肠炎均有较大差别，甚至有学者认为结肠Crohn病似乎是炎性肠病的第三种类型[15]。反过来看，对于没有长期使用过抗生素的伪膜性肠炎患者应首先注意排除炎性肠病的可能。对于炎性肠病患者，如果将合并艰难梭菌感染误认为是疾病复发，轻易使用激素或免疫抑制剂治疗，可能反而会加重病情，造成严重不良后果。