中青年缺血性肠炎93例临床特点分析

尹小菲，康文全

缺血性肠炎是一种血管疾病，最早在1966年由Marston报道，是由于肠壁血流灌注不良所致相应肠道缺血性损伤所引起的急性或慢性炎症性病变[1]。1986年Marston将本病归纳为2型：非坏疽型与坏疽型,其中非坏疽型约占80%-85%,坏疽型占15%～20%，坏疽型需要及时的外科手术治疗[2]。引起肠道缺血的原因内包括动脉硬化、血管栓塞、各种原因导致的血容量不足等。既往的研究表明该病主要见于有心血管疾病基础的老年人[3]，以腹痛、便血为主要临床表现，易与某些下消化道出血性疾病混淆，也缺乏特异的实验室指标及影像学表现，因此本病的误诊率和漏诊率较高,在无心脑血管疾病危险因素的中青年患者中尤为显著。深圳地区的人口以年轻人为主，我们在日常临床工作中发现缺血性肠炎在中青年中并不少见，同期住院诊治的中青年与老年人病人数接近1:1。但目前关于中青年缺血性肠炎的系统性研究较少。本研究将回顾性分析中青年缺血性肠炎患者的临床资料，以了解其特点，以便在临床中提高警惕性，降低误诊率，为临床诊治中青年缺血性肠炎提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年8月—2017年6月在我院确诊为缺血性肠炎的住院患者93例，按发病年龄分为中青年组（26～60岁）和老年组（≥60岁）。入选条件如下：（1）发作下腹痛、继而出现便血及血性腹泻，腹痛剧烈而体征轻微，高度怀疑缺血性肠炎的患者，（2）入选患者均在入院72 h内行肠镜检查，肠镜下显示黏膜充血水肿、黏膜下层出血、血管纹理不清，伴表浅溃疡，多与正常肠段分界清晰；并经病理组织学确诊为缺血性肠炎（病理组织学表现为缺血性改变，黏膜下层可见小血管内血栓、炎细胞及含铁血黄素细胞），除外炎症性肠病、结肠肿瘤和肠结核等其它下消化道出血性疾病。（3）经便常规及便细菌培养检查排除感染性肠道疾病、寄生虫病等。

1.2 研究方法 对中青年和老年缺血性结肠炎患者的资料进行回顾性分析，比较两组患者的基础疾病及危险因素、临床表现、病变部位、内镜表现、入院后24 h内的实验室检查，以及影像学检查等。由于缺血性结肠炎以便血、腹痛为主要临床表现，我们选取分析的实验室检查指标为血常规、凝血功能及炎症指标，具体包括：白细胞、血红蛋白、血小板、C反应蛋白、血沉、D-二聚体、凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶时间和部分活化凝血酶原时间。影像学检查为腹部电子计算机断层成像及血管成像（腹部CT及CTA）。

1.3 统计学分析 所有数据采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，检验方法采用协方差分析。计数资料用百分率表示，检验方法采用χ2检验， 当P＜0.05时，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 93 例缺血性肠炎患者中，中青年患者有47例（50.5%），年龄26～59岁，平均年龄（49.54±7.98）岁。发病年龄高峰为50～59 岁，该年龄段的患者占中青年组患者总数的61.7%（29/47）。在性别构成方面，男性7例，女性40例，女性患者占绝大多数，男女比例为1:5.7。老年组患者46例，年龄60～82岁，平均年龄(68.87±6.68)岁，男性8例，女性38例，男女比例为1:4.75。

47例中青年患者中23例（48.9%）有基础疾病及危险因素，其中最常见的为：腹部手术史10例（21.2%），高血压病6例（12.7%），高脂血症4例（8.5%），糖尿病3例（6.4%），血液系统疾病3例（6.4%）。中青年组的主要基础疾病及危险因素为腹部手术史，其次为高血压病及高脂血症，而老年组78.2%的患者有基础疾病及危险因素，其主要的危险因素依次为高血压病（16/46）、糖尿病（10/46）和腹部手术史（9/46）。见表1。

2.2 临床表现 中青年组患者的主要临床表现以腹痛和便血为主，其次为腹泻，恶心和呕吐等，与老年组患者相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 实验室检查 我们分析的实验室检查指标包括血常规、凝血功能、血沉、C-反应蛋白和D-二聚体。结果显示中青年组患者的C-反应蛋白和D-二聚体的平均水平高于正常范围，其余红细胞，白细胞，血小板，血沉及凝血指标均在正常范围内。与老年组相比，中青年组患者的血小板、纤维蛋白原水平低于老年组，差异有统计学意义（P＜0.05），而其余实验室指标的差异无统计学意义（P＞0.05），具体结果见表2。

2.4 病变部位及内镜表现 所有入组的病人均在入院72 h内完成肠镜检查。在中青年患者中，缺血性肠炎最常累及的部位为乙状结肠 （33/47，70.2%）和降结肠（31/47，65.9%），其次为脾曲（4/47,8.5%）、直肠 （3/47, 6.4%）和横结肠 （2/47，4.3%）。内镜下病变肠管呈节段性分布，边缘与正常黏膜界限清楚。另外根据病变累及的肠段数量，我们进一步将病变范围分为单结肠组和多结肠组，单结肠组为累及乙状结肠、降结肠、横结肠及升结肠中某一段结肠，多结肠组为累及乙状结肠、降结肠、横结肠及升结肠中两个及两个以上[4]。结果发现，中青年组中病变部位多为单一结肠，老年组病变部位多为多个结肠。与老年组相比有统计学差异（P＜0.05），即中青年患者缺血性肠炎的病变范围小于老年组。

表1 两组临床资料比较

表2 两组实验室检查结果比较

内镜下表现包括肠粘膜充血，水肿，糜烂及溃疡等。目前对缺血性肠炎的内镜表现尚无统一的的分级标准，2011年日本有文献将缺血性肠炎的内镜表现分为两组：红肿糜烂组及纵形环形溃疡组，该研究发现纵形环形溃疡组的临床严重程度更高[5]。本研究也采取这种分组办法，以此来比较两组间内镜表现的严重程度。结果发现，两组间的内镜表现严重程度无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组内镜下表现比较

2.5 腹部CT及CTA检查表现 患者入院1周内完成腹部CT及CTA检查。中青年组患者中，36例（76.6%）患者完成了腹部CT及CTA检查， 22例（61.1%）患者有阳性发现，最常见的表现为腹腔动脉粥样硬化、斑块形成（36.1%），其次为腹腔动脉狭窄（22.2%）、肠壁水肿，增厚（13.9%）。与老年组相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组影像学表现比较

2.6 治疗 患者入院后予以禁食，补液，抗感染（三代头孢类抗生素或左氧氟沙星），改善循环（丹参川芎嗪注射液），解痉（罂粟碱注射液）等治疗，45例患者经内科保守治疗预后较好，2例并发腹膜炎患者转外科行坏死肠管切除术，术后预后良好。中青年组的平均住院日为(9.61±4.06) d，与老年组相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨论

以往认为缺血性肠炎在临床少见,但近年来随着人口老龄化，心血管病及糖尿病等日益增多，缺血性肠炎的发病率明显增加[6]。缺血性肠炎主要见于老年人，在我们此次研究中，我们发现同期住院治疗确诊为缺血性肠炎的患者中，中青年患者和老年患者的比例接近1：1,说明此病在中青年中也不少见。和老年人相似，缺血性肠炎的发病在中青年中也存在明显的性别差异，女性患者明显多于男性，这和既往的研究一致[7-8]，但缺血性肠炎好发于女性的具体机制尚不明确，有待进一步的研究。

中青年患者的主要临床表现是腹痛和便血，其他症状包括腹泻，恶心和呕吐等，与老年患者无差异。高血压、心血管疾病、腹部手术史为缺血性肠炎的常见危险因素[9]。在本研究中，我们发现中青组患者的主要危险因素为腹部手术史，与老年患者有所不同。

缺血性肠病炎可发生在结肠的任何部位[10]，本组研究发现，中青年患者的缺血性肠炎好发于乙状结肠和降结肠，源于这些区域的血供较差，对缺血的反应更敏感。与老年组相比，中青年患者病变的范围较少，多累及单个肠段。

既往国内有研究表明老年人的镜下检查结肠病变较中青年严重[11]，但本研究中两组的内镜表现严重程度无明显差异，这需要更大样本量的研究来证实。

在实验室检查方面，缺血性肠炎尚无特异性的血清检测指标[12]，既往的研究表明C-反应蛋白及D-二聚体对缺血性结肠炎的诊断具有较重要的价值，C-反应蛋白为最常用的炎症指标，D-二聚体为凝血及纤溶的标记物，多个研究显示缺血性肠炎中，C-反应蛋白及D-二聚体水平升高[13-14]。本研究也发现中青年患者的C-反应蛋白和D-二聚体水平高于正常范围，而其余实验室指标如红细胞，白细胞，血小板，血沉及凝血指标均在正常范围内。表明C-反应蛋白和D-二聚体可作为中青年缺血性肠炎的有效预测及诊断指标。

我们进一步比较了中青年和老年患者实验室检查指标的差异，结果发现中青年组患者的血小板、纤维蛋白原水平低于老年组。血小板参与凝血和止血，纤维蛋白原除了是凝血因子外还是一种急性时相反应蛋白，血浆中纤维蛋白原含量增高是多种血栓形成性疾病的危险因素[15]。既往有研究表明缺血性肠炎急性期患者血浆纤维蛋白原升高[16]，并且纤维蛋白原水平与缺血性结肠炎发病呈正相关,且随着病情加重而升高,可作为缺血性肠炎的检测及评价指标[17]。但范如英的研究发现纤维蛋白原诊断缺血性肠炎的敏感性较低[18]。我们也有类似的发现，中青年及老年患者的纤维蛋白原水平均在正常范围内，对缺血性肠炎的预测和诊断意义有限。中青年组患者的纤维蛋白原水平低于老年组可能是由于中青年患者病变累及的肠段较少，而血小板水平低于老年组可能是由于中青年患者合并高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病较少。

在影像学检查方面，本研究纳入的患者大部分完成了腹部CT及腹腔动脉CTA检查。既往的研究表明腹部CT及CTA对于非阻塞性肠系膜缺血的敏感性及特异性较差[19]。我们也发现中青年缺血性肠炎患者腹部CT及CTA的阳性率不高，最常见的表现为腹腔动脉粥样硬化及斑块形成，而腹腔动脉狭窄、阻塞及血栓形成则比较少见，可能是缘于多数缺血性肠炎为短暂的小血管缺血，而没有腹腔主要血管的阻塞。

综上所述，中青年缺血性肠炎的患者有以下特点：以腹痛和便血为主要临床表现，好发于女性，主要危险因素为腹部手术史、高血压病及高脂血症等，病变多累及乙状结肠和降结肠，并且病变部位多为单一肠段。C-反应蛋白和D-二聚体水平升高。和老年患者相比，血小板、纤维蛋白原水平低于老年组，病变范围小于老年组，其余实验室检查指标、临床表现、预后、腹部CT及CTA表现和老年人无明显差异。如果早期诊断，经禁食、抗感染、改善循环等中西医结合治疗，绝大多数中青年缺血性肠炎患者预后较良好。当患者出现穿孔、肠坏疽等腹膜炎刺激症状或者反复发热、败血症等情况时，应立即行外科手术治疗。