经皮肾镜取石术中及术后出血的相关危险因素分析

杨 信，徐 雅，邓 健，许 琛，曹明奎

我国是全世界泌尿系结石三大高发区之一，每年新增发病率约为150～200/10万人[1]。在泌尿外科住院患者中，泌尿系结石的发病率居于首位[2]。1976年Fernstrom采用经皮肾穿刺造瘘取出肾盂结石，开创了经皮肾镜取石的先河。1990年代，国内提出了B超定位下穿刺经皮肾镜取石，发展至今，这项技术已成为肾结石和上段输尿管结石治疗不可替代的方法[3]。文献显示，尽管这项技术具有较高的安全性，但仍有不少患者出现与手术相关的并发症，尤其是术中术后出血，往往危机生命，故大多数患者需要密切观察和及时处理[4]。鉴于此，如何减少术中术后出血成为泌尿外科临床医生关注的重要问题。本研究通过收集2012年9月—2017年9月珠海市人民医院泌尿外科800例经皮肾镜取石的住院患者作为研究对象，旨在研究与术中术后出血相关的独立危险因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取珠海市人民医院泌尿外科800例经皮肾镜取石的住院患者作为研究对象。纳入标准：（1）直径≥2.0 cm的肾结石；（2）不完全或完全性鹿角型结石；（3）体外冲击波无法粉碎的结石；（4）L4椎体以上、梗阻严重或长径≥1.5 cm的输尿管结石。排除标准：（1）肾肿瘤、肾脏畸形（如马蹄肾、多囊肾）等肾脏疾病；（2）全身性出血性疾病；（3）严重心、肺功能不全，难以耐受手术；（4）难以控制的高血压、糖尿病或神经系统疾病；（5）过度肥胖、脊柱畸形等体型异常者；（6）临床资料不全者。入选患者中，男470例，女330例，年龄21～79岁，平均（53.46±7.85）岁，肾结石488例，单纯输尿管上段结石168例，肾结石合并输尿管上段结石144例，鹿角型结石260例，非鹿角型结石540例，单发结石568例，多发结石232例，合并高血压168例，糖尿病112例，肾功能不全122例，肝功能不全60例，轻度以下肾积水388例，中、重度肾积水412例，合并泌尿系感染212例，单通道取石668例，多通道取石132例，单通道取石上盏入路130例，中盏入路416例，下盏入路122例，单通道取石行第11肋间穿刺468例，行第12肋下穿刺130例，行第10肋间穿刺70例，单通道取石中的微通道526例，标准通道142例，术中及术后出血量≥400 mL者74例，一期取石624例，二期取石176例，手术时间≤90 min者154例，≥90 min者646例。本研究经过患者及家属知情签字，医院伦理委员会批准通过。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，取截石位，患侧输尿管逆行插管至肾盂，转俯卧位。B超结合C臂X线定位，18G肾穿刺针穿刺肾盏，自针鞘插入斑马导丝至肾集合系统，将针鞘退出，以筋膜扩张器扩张通道，从F8以F2依次递增到F16～F18，建立经皮肾肾镜的取石通道。放置肾镜或输尿管镜，钦激光碎石，灌注泵流冲出并取出碎石。术后常规留置双J管及肾造屡管，7天后拔除肾造屡管，3个月后拔除双J管。

1.3 术中术后出血的判断标准及评估方法 参照相关文献，以术中术后出血量≥400 mL视为出血[5]。采用高铁血红蛋白法评估出血量，出血量（mL）＝冲洗液中的血红蛋白含量（g/L）X冲洗液总量（mL）/术前血红蛋白含量（g/L）[6]。

1.4 观察指标 具体观察指标有：⑴基础疾病：高血压、糖尿病、肝功能不全、肾脏并发症（肾功能不全、肾积水）、泌尿系感染；⑵结石情况：包括结石的部位、多少、是否为鹿角型结石；⑶手术相关情况：包括通道数目、单通道术中的通道大小、单通道术中的肾盏入路、单通道术者的体表穿刺位置、是否为分期手术、手术时间。

1.5 统计学分析 采用SPSS19.0分析数据。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；将单因素分析中差异具有统计学意义的变量代入Logistic回归分析，找出导致经皮肾镜取石术中术后出血的独立危险因素。取P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者基础因素中有关术中术后出血的单因素分析 结果显示，合并糖尿病的患者术中术后出血的比例明显高于非糖尿病患者，合并肾功能不全患者术中术后出血的比例明显高于肾功能正常者，合并泌尿系感染的患者术中术后出血的比例明显高于非泌尿系感染患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。性别、年龄、高血压、肝功能不全、肾积水等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 入选患者各项基础因素中有关术中术后出血的单因素分析[n(%)]

2.2 入选患者结石情况中有关术中术后出血的单因素分析 结果显示，鹿角型结石患者术中术后出血的比例高于非鹿角型结石患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）；单发结石与多发结石术中术后出血比例的差异无统计学意义（P＞0.05）；肾结石、单纯输尿管上段结石以及肾结石合并输尿管上段结石术中术后出血比例的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 入选患者结石情况中有关术中术后出血的单因素分析[n(%)]

2.3 入选患者手术相关情况中有关术中术后出血的单因素分析 结果显示，单通道取石患者术中术后出血的比例高于多通道取石患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）；一期取石患者术中术后出血的比例高于二期取石患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）；手术时间≥90 min患者术中术后出血的比例高于手术时间＜90 min患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。单通道取石中的微通道患者与标准通道患者术中术后出血比例的差异无统计学意义（P＞0.05）；单通道取石中上盏入路患者、中盏入路患者和下盏入路患者术中术后出血比例的差异无统计学意义（P＞0.05）；单通道取石中行第11肋间穿刺患者、行第12肋下穿刺患者和行第10肋间穿刺患者术中术后出血比例的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 入选患者手术相关情况中有关术中术后出血的单因素分析[n(%)]

2.4 经皮肾镜取石术中及术后出血相关危险因素的多因素Logistic回归分析 将上述分析中差异具有统计学意义的变量（合并糖尿病、合并肾功能不全、合并泌尿系感染、鹿角型结石、通道数目、分期手术、手术时间）代入多因素Logistic回归分析，以术中术后出血为因变量，合并糖尿病、合并肾功能不全、合并泌尿系感染、鹿角型结石、通道数目、分期手术、手术时间为自变量，结果显示，合并糖尿病、合并肾功能不全、合并泌尿系感染、鹿角型结石、分期手术为术中术后出血的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

经皮肾镜取石具有创伤小、清石率高、恢复快等优点[7]，己成为临床上处理肾结石及上段输尿管结石的主要方法之一。尽管这种手术方式的安全性较高，不少患者还是面临泌尿系感染、出血、损伤等并发症，其中，术中和术后出血是其最多见也最严重的并发症之一。一旦发生出血，往往需采取输血、止血、制动等治疗措施，严重者甚至要进行选择性肾动脉血管栓塞或肾切除，才能保住生命。有文献报道，经皮肾镜取石的出血率大约在2%～45%[8]，本研究出血率为9.25%（76/800），与文献相符。

在一般临床资料的各项因素中，本研究提示合并糖尿病、合并肾功能不全和合并泌尿系感染是术中术后出血的独立危险因素。合并糖尿病导致术中术后出血可能与糖尿病病变后动脉粥样硬化及微血管病变有关[9]，因此出血风险得以增加。合并肾功能不全者术中术后出血也较多，其机制有：⑴贫血、低蛋白血症等导致凝血因子功能降低[10]；⑵尿酸、肌酐等毒性产物造成骨髓造血环境发生变化，影响巨核细胞的增殖，导致血小板数量减少、质量异常[11]。合并泌尿系感染者术中术后出血较多可能与炎症介质释放、凝血纤溶体系失衡相关[12]。

在结石的相关因素中，本研究提示鹿角形结石是术中术后出血的独立危险因素。Kyriazis等[4]认为结石类型（鹿角形结石）是对经皮肾镜取石术中术后出血有显著影响，Said等[13]也认为鹿角形结石与出血关系密切。究其原因，可能是由于结石的分支伸进了一个或多个肾盏内，硬镜进入肾盏后碎石取石的过程中撕裂了盏颈或肾实质导致出血[14]。

表4 经皮肾镜取石术中及术后出血相关危险因素的多因素Logistic回归分析

在手术相关因素中，本研究认为分期手术是术中术后出血的独立危险因素，当视野不清楚、结石过大不能在设定时间内取尽、合并严重尿路感染等情况时应考虑分期手术，二期手术较一期手术可以减少术中术后出血。其原因有：⑴一期手术留置了大小适当的肾造屡管，压迫了破裂血管并使之闭合；⑵合理的引流控制了感染，恢复了肾功能；⑶缩短了单次操作的时间，减少了由于操作引起的并发症[15]。因此，对一般情况差，结石过大、过于复杂，需长时间碎石的患者，应分期碎石；条件不具备时，不应勉强取石，可允许残留结石存在，待以后体外碎石或待机处理，以免造成严重出血。

综上所述，本研究认为合并糖尿病、合并肾功能不全、合并泌尿系感染、鹿角型结石、分期手术是经皮肾镜取石引发术中术后出血的独立危险因素。