中药治疗酒精性肝病疗效的Meta分析

田书霞，阎 姝，孙 雪，杨琦琦

酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）又称为酒精性肝损伤，是由于长期大量饮酒造成的肝中毒性损害，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化及酒精性肝硬化[1]。随着人民生活水平的日益提高，ALD的患病率逐年增加，成为又一严重危害国民健康的疾病。但对于ALD的治疗，现代医学并无特效药物，目前主要以戒酒和对症治疗为主[1-2]。近几年中医药对ALD的治疗取得了新的成果，本文通过Meta分析对中医药治疗ALD的临床疗效进行评价，为临床治疗决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 按照国际循证医学中心Cochrane协作网工作手册标准，利用计算机和手动相结合的方法进行检索。检索范围：Cochrane图书馆、Pubmed、OVID、CNKI、维普和万方等数据库。检索年限为1995年1月1日—2017年7月1日。关键词：酒精性肝病；酒精性肝损伤；中药；随机对照试验。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入文献标准 （1）纳入1995年1月1日—2017年7月1日时间段内所有发表的文献；（2）治疗组为中医药治疗，对照组为西药治疗；（3）研究设计为随机对照试验（RCT），无论是否采用盲法，不限语种；（4）研究对象的疗程、基线情况具有可比性；（5）有明确的疗效评价标准及疾病诊断标准；（6）疗程确定。

1.2.2 排除文献标准 （1）非随机临床试验；（2）动物实验；（3）综述及研究进展；（4）经验介绍、个案、理论探讨、临床基础研究；（5）重复发表文献以及非中医药方法治疗ALD的文献。

1.3 文献筛选和资料提取 有两名人员按照预先制定的纳入和排除标准独立进行文献筛选，提取信息后并进行交叉核对。提取信息包括作者、出版年份、出处、诊断标准、样本量、干预措施、疗效评价等。

1.4 纳入研究的质量评价 采用Jadad质量记分法对纳入文献进行评价[3]，RCT总分在1～5分之间（低于3分的文献为低质量的研究）。

1.5 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3 软件对数据进行统计学分析，对选用的数据在输入时使用交叉核对法来确保准确性，对具有相同效指标的RCT进行Meta分析。计量资料采用相对危险度（RR）及其95%作为相应分析统计量，计数资料用均数差（MD）为效应分析统计量。当试验结果显示同质性较好，即P≥0.1、I2＜50%时，选用固定效应模型；如果同质性较差则选用随机效应模型，同时进行合并效应量估计。用加权均数差值（WMD）来表示计量资料。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 文献纳入情况和质量评估 初步检索出140篇文献，再逐步通过纳入标准及排除标准进一步甄选，最终结果是有25篇[4-28]，总共为2190例患者。25篇文献均为中文文献，基线可比性较好，如患者年龄、疗程、诊断标准及治疗方法等基本相近。但是根据Jadad评分表，20篇文献为1分，1篇文献为2分，4篇文献为3分，因此整体上纳入文献的质量不太高。分析其原因可能为：（1）文章虽为随机对照试验，但对产生随机序列的方法未予以交代，或者为半随机或准随机试验。（2）试验未提及盲法。（3）文献中未提及随访，或者对退出与失访的病例数和退出的理由没有详细的描述。文献筛选流程见图1，纳入文献基本情况详见表1。

表1 纳入文献特点

图1 文献的筛选流程及结果

2.2 Meta分析结果

2.2.1 临床疗效 对纳入的25个研究[4-28]进行随机效应模型分析，结果显示中药治疗ALD患者的临床有效率明显高于西药（OR=4.70，95%CI[3.63，6.09]，P＜0.00001），表明差异具有统计学意义，见图2。对其中纳入的6个以口服硫普罗宁为对照的研究[8,12,16-21]采用固定效应模型分析，结果显示口服中药治疗ALD患者的临床有效率明显高于口服硫普罗宁（RR=1.38，95%CI [1.27，1.50]，P＜0.00001），见图 3。对纳入的 3 个以口服多烯磷脂胆碱为对照的研究[5,10,15]采用固定效应模型分析，结果显示口服中药治疗ALD患者的临床有效率明显高于口服多烯磷脂胆碱（RR=1.33，95%CI [1.12，1.59]，P=0.001），见图 4。

2.2.2 主要肝功能指标 对纳入的21个研究[4-7,9,11,13-20,22-28]进行肝功能指标ALT的Meta分析，结果显示中药与西药相比降低ALD患者的ALT 更显著（MD= –7.51，95%CI [–8.11，–6.92]，P＜0.00001），两者差异有统计学意义；对纳入的19个研究[4-7,9,11,13-18,20,22-23,25-28]进行肝功能指标AST的Meta分析，结果显示中药与西药相比降低ALD患者的AST更显著（MD= –10.99，95%CI[–11.87，–10.12]，P＜0.00001），两者 差 异有统计学意义；对纳入的21个研究[4-7,9,11,13-20,22-28]进行肝功能指标GGT的Meta分析，结果显示中药与西药相比降低ALD患者的GGT更显著（MD=–18.67，95%CI [–19.74，–17.60]，P＜0.00001），两者差异有统计学意义；见图5～7。

2.2.3 发表偏倚分析 本研究以临床有效率为指标进行漏斗图分析，可见不完全对称，提示可能存在发表偏倚，见图8。

3 讨论

随着人们经济条件的改善，饮食结构和生活方式也在逐渐变化，我国饮酒人群比例和ALD患病率均呈上升趋势。本世纪初，东北地区嗜酒者比例高达26.98%，部分地区甚至高达42.76%[29-30]。嗜酒或饮酒过量就会出现健康问题，其中ALD是最常见的并发症。我国部分省份ALD的患病率为0.50%～8.55%，其中40～49岁人群的患病率最高，达到10%以上[29-30]。ALD患者的住院比例不断上升，2000年为2.4%，2004年上升至4.3%[31]，目前ALD已成为我国最主要的慢性肝病之一[32]。ALD的主要治疗手段是戒酒和营养支持，减轻疾病本身的严重程度，改善继发的营养状况及并发症[33]。而我国中医药发展经历了几千年的历史，中药对预防和治疗ALD有着丰富的理论与实践基础，尤其在中医理论指导下，经过方剂用药规律配伍，治疗ALD具有多靶点，整体治疗的优势，治疗效果已经得到初步认可[34]。

本研究发现中药治疗ALD的临床疗效优于单纯西药治疗的对照组。同时由于纳入的研究均为单中心研究，之间存在较大的异质性，主要与中药治疗方案不完全相同，对照组西药不同，疗程不同，指标测定时间不一致等原因有关，因此对西药治疗方案相同的研究进行了亚组分析，分析结果显示中药治疗ALD分别优于西药硫普罗宁和多烯磷脂胆碱治疗的对照组。通过对肝功能指标的Meta分析发现，中药在改善ALD患者的ALT、AST、GGT指标方面明显优于西药对照组。因此我们认为中药在治疗ALD方面与西药相比具有一定的优势。

本研究的样本量虽然不小，但由于文献质量不高，纳入的文献均为中文文献，多数文献未提及盲法，也未提及样本量估算的依据，因此对研究结果可能存在一定影响，降低了研究结论的真实性。以上为本研究的局限性。为了体现中药治疗酒精性肝病的优势，建议开展更多高质量的、多中心的、大样本的临床研究，同时在试验设计中增加中医诊断标准和疗效评价指标，在提升临床疗效级别的同时，更加体现中医药优势特色。

图2 中药与西药治疗ALD患者临床疗效比较的Meta分析

图3 中药与西药硫普罗宁治疗ALD患者临床疗效比较的Meta分析

图4 中药与西药多烯磷脂胆碱治疗ALD患者临床疗效比较的Meta分析

图5 中药与西药治疗ALD患者ALT比较的Meta分析

图6 中药与西药治疗ALD患者AST比较的Meta分析

图7 中药与西药治疗ALD患者GGT比较的Meta分析

图8 临床有效率的漏斗图分析