内侧髌股韧带解剖重建术治疗复发性髌骨脱位

宗龙泽，史永涛，白东昱

髌股关节的稳定性主要由骨性结构及内外侧支持带提供的静力作用，和股四头肌提供的动力作用共同维持[1-2]。当外伤、劳损造成软组织力量不平衡，膝关节内外侧支持带生理结构紊乱，很容易造成髌骨脱位。反复脱位对后期Q角增大，形成恶性循环，严重影响患者的生存质量[3-4]。研究发现[5]，本病好发于青少年和儿童，在10～17岁青少年女性中发病率高达0.108%，同时也是引起膝关节积血的第二大原因。由于发病原因复杂，非手术治疗很难达到目的。研究证实[6]，内侧髌股 韧 带（medial patellofemoral ligament，MPFL）是防止髌骨脱位以及控制髌骨运动轨迹最主要的软组织力量。生物力学研究证明，复发性髌骨脱位伴有不同程度的MPFL松弛、撕裂或功能不全[7]。因此，对MPFL的修复重建是治疗复发性髌骨脱位（recurrent patella dislocation，RPD）重要、有效的手术方法。我们在严格掌握适应证的前提下，对延安大学附属医院关节外科2015年1月—2017年6月的33例RPD患者采用关节镜MPFL解剖重建术治疗，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共33例，男13例，女20例。年龄15～35岁，平均（18.2±2.5）岁。病程5～20月，平均（13.6±5.1）月。左膝14例，右膝19例。先天性髌韧带发育异常2例，摔伤9例，扭伤10例，运动伤12例。脱位次数均≥2次。主要症状表现为膝关节无力或不稳等症状，部分患者出现髌骨脱位或半脱位症状，恐惧实验阳性。自愿加入本研究，并签署知情同意书。同时排除同期做骨性手术的患者、股骨外髁发育不良及Q角＞ 20°或TT-TG＞20 mm患者；本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 关节镜MPFL解剖重建术。常规髌前内、外侧入路，急性髌骨脱位者可见大量积血，需不断关节冲洗，待镜下视野清晰后按膝关节各个间隙常规检查。充分评估关节内病变损伤程度及内外侧支持带失衡程度，如有骨折游离块一并取出。行MPFL重建，于胫骨结节内侧纵行切口，分离缝匠肌腱膜，暴露半腱肌腱。用取腱器将其完整取出，肌腱长大于15 cm。取出肌腱，应用2号不可吸收缝线的游离端进行锁边缝合，牵引线使用缝线的尾端。在髌骨内侧缘中点及中上1/3 交界处分别置入一5 mm 锚钉，将重建韧带固定于锚钉上。在股骨内上髁最高点与内收肌结节的中点略偏后的位置，使用6 mm钻头由内向外建立股骨隧道。在髌骨内侧支持带和内侧副韧带浅层之间进行分离，将重建韧带经该组织间隙引出，引入股骨隧道。关节镜下调整重建内侧髌股韧带张力，屈伸过程中髌骨轨迹以及髌股对合关节恢复正常，股骨隧道内口使用界面挤压螺钉辅助固定。检查髌骨恐惧试验阴性，再次冲洗依次缝合。术后X线片见髌股关节对位关系恢复正常。

术后渐进式运动康复锻炼。伸直位常规佩戴支具保护3周。术后2～3 d开始向内侧推髌骨、直腿抬高、股四头肌的等长收缩练习以及小幅度的主动屈膝锻炼。为促进肌力的恢复，预防血栓，踝关节背伸运动也至关重要。术后4周左右膝关节屈膝能够达90°左右，拄拐不负重练习。在手术的前6周就强调加强肌力的练习。术后6周可以进行适量的自主活动，并允许部分负重。当术后3个多月时，可以进行适当地常规体育锻炼。在日常生活中要有意识地加强本体感觉，关节活动度的训练。到手术后6月时，髌骨脱位状态已完全得到矫正，基本恢复正常状态。

1.3 术后随访 询问术后症状改善情况，行X线、关节正侧位片及CT 检查，观察髌股关节对合关系及髌骨外移率、髌骨倾斜角和髌骨适合角改善情况。行Kujala主观评分[8]，Lysholm评分[9]和Tegner运动功能评分[10]等，主要包括跛行（5分）、支撑（5分）、交锁（15分）、关节不稳定（25分）、疼痛（25分）、肿胀（10分）、爬楼梯（10分）、下蹲（5分）。J型征、髌骨研磨试验、恐惧试验等检查膝关节体征。33例术后6个月均获得随访。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，各组间数据的比较采用t检验，检验水准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 髌骨CT扫描 术后6月髌骨合适角、髌骨倾斜角、髌骨外移率均低于术前（P＜0.05）。见表1。

表1 33例患者手术前后髌骨CT扫描相关参数比较（）

表1 33例患者手术前后髌骨CT扫描相关参数比较（）

观察指标髌骨合适角(°) 髌骨倾斜角(°) 髌骨外移率(%)术前 38.26±6.57 15.61±1.33 52.91±7.36术后6月 10.84±1.23 8.21±0.74 9.75±1.37 t值 8.547 9.221 19.341 P值 0.018 0.012 0.000

2.2 髌股关节功能 术后6月Kujala主观评分、Lysholm评分、Tegner运动功能评分均高于术前（P＜0.05）。见表2。

表2 33例患者手术前后髌骨关节功能评分比较（）

表2 33例患者手术前后髌骨关节功能评分比较（）

观察指标Kujala主观评分 Lysholm评分 Tegner运动功能评分术前 63.27±7.15 54.39±4.52 3.02±0.56术后6月 82.19±8.96 86.49±6.27 5.54±1.36 t值 8.226 10.364 7.491 P值 0.020 0.008 0.032

2.3 髌骨体征 所有患者术后6月随访，髌骨外移不超过50%髌骨宽度。无髌骨再脱位或半脱位发生，J型征、髌骨研磨试验、恐惧试验均阴性。

3 讨论

RPD是临床常见的一种髌骨关节病，严重影响着膝关节的功能[11]。由于复发性髌骨脱位非手术治疗效果欠佳，临床多建议进行手术治疗[12]。传统手术治疗弊端较多，近年来随着关节镜微创技术在运动医学领域中的重视，关节镜的辅助应用可以更好地探查是否合并其他导致髌股不稳定的因素，并能及时给予相应的处理，并可监视术中移植物固定、张力调整等多个重要环节，对手术的成败有重要的作用。另外，关节镜手术创伤小、切口小、术后恢复快，且MPFL重要性得到肯定，微创MPFL重建已成为治疗RPD的主流术式与趋势[13-14]。其手术治疗的目的是，调整髌骨近远端的力线与关节周围软组织牵拉力量的平衡，减轻临床症状，恢复正常的髌股关节功能，减少复发和并发症的出现[15]。Q角是股四头肌力线与髌韧带力线连接的生理性夹角，由Brattstrom在20世纪70年代首次提出，后逐渐引起运动医学和骨科医生的重视。研究证实[16]，Q角对髌骨的运动影响较大，在膝关节疾病临床诊治和髌股关节生物力学研究意义重大。

Sandmeier等[17]研究发现，膝关节屈曲20°～60°范围内，伸膝装置组成的髌骨尚未完全进入股骨滑车，此时膝关节的稳定性主要依靠MPFL平衡维持。MPFL始于股骨内上髁与股骨内收肌结节之间的骨面，止于髌骨内上缘，MPFL对髌骨轨迹的影响重大。而重建MPFL，能够基本恢复正常的髌骨运动轨迹。MPFL是髌骨稳定的最主要的静态软组织限制力量，提供了约53%～60%的限制力[18]。对于髌骨不稳定患者，MPFL的松弛或断裂是主要的致病因素。因此，目前髌骨不稳定的首选方法是MPFL。李思鸿等[19]采用关节镜下自体半腱肌腱重建MPFL联合Ful Kerson截骨治疗复发性髌骨脱位，术后1年髌骨-股骨滑车适配角、髌骨外侧面张开角、Lysholm 评分、Kujala 评分均明显优于术前（P＜0.05）。仲鹤鹤等[20]研究发现，关节镜辅助下自体肌腱重建MPFL，能够用对RPD患者的髌骨适合角、髌骨倾斜角及髌骨外移率明显降低（P＜0.05），且膝关节Kujala、Lysholm和Tegner运动功能评分明显提高（P＜0.05）。重建MPFL对RPD具有独特的优势，能够恢复MPFL相关的力学性能，对膝关节结构破坏较小。因此，该手术术后对股骨侧定位及移植物张力的调整十分重要，这同时也是决定手术成功与失败的关键技术。手术的成功只是膝关节治疗的第一步，早期渐进式的康复锻炼对于手术成功是不可忽略的重要因素。分阶段、循序渐进既不会引起重建的髌股韧带损伤，同时能够防止膝关节粘连的可能性，而且有利于髌股关节的恢复。

Kujala主观评分和Tegner运动功能评分对髌骨外移度及髌骨倾斜角的测量较为敏感，Lysholm评分是评价膝关节韧带损伤的条件特异性评分,它也被广泛地运用于其他各种膝关节疾病,如半月板损伤、软骨退变或软化。参考该三种评分更能对RPD关节镜术后膝关节功能起到良好的评价。本研究结果显示，术后6月髌骨合适角、髌骨倾斜角、髌骨外移率均低于术前（P＜0.05）；术后6月Kujala主观评分、Lysholm评分、Tegner运动功能评分均高于术前（P＜0.05）；术后6月随访时查体髌骨外移不超过50%髌骨宽度，无髌骨再脱位或半脱位发生，J型征、髌骨研磨试验、恐惧试验阴性。进一步说明，关节镜下MPFL解剖重建术治疗RPD是一种有效的方法。本研究总结出：(1)对于成年患者的MPF 重建，由于不必考虑损伤骨骺的问题，移植物选择和固定方法采用同种异体肌腱作为移植物。在股骨侧使用骨隧道加挤压螺钉是一种简便的固定方法，使用髌骨内侧缘骨隧道的手术技术制作骨隧道。(2)在移植物的张力和固定角度方面，在屈膝30°～45° 位将髌骨置于股骨滑车中心进行移植物固定。(3)RPD一旦确诊应尽早给予手术治疗，防止病情加重引起进一步的损伤。

关节镜下MPFL重建是治疗RPD的有效术式，可以使膝关节的稳定性恢复正常，明显改善膝关节功能，防止髌骨再脱位，疗效确切、结果满意。