新医改背景下医院医保资金管理存在的问题及对策

田萍

摘要：文章首先对加强医院医保资金管理的作用进行阐述，从相关工作人员管理意识不高、缺少完善的管理体系、医保资金监管力度偏低三个方面入手，对新医改背景下医院医保资金管理存在的问题进行解析，并以此为依据，提出新医改背景下医院医保资金管理问题的处理对策。

关键词：新医改；医院；医保资金；资金管理；问题；对策

随着新医改的出现，给基本医疗保险体系改革和优化提供了条件。在这种环境下，医保支付方式也出现了一定转变，由之前的后支付转变成提前预付，并且朝着多样化的趋势进步。在这种环境下，给医院今后的发展带来了一定影响。具体展现在三个方面：第一、医院医保病患采用的医疗费用结算方式开始出现多样化特性，这给医院医保费用的明确和核实增添了难度。第二、医疗成本管理开始成为今后医院管理工作中的主要难题，这就需要医院把预算管理模式运用到其中，提升医院效益增长内涵，从而达到内部管控的效果。第三、当前医保资金管理方式已经不能迎合新医改发展需求，这就需要医院加强内部管理方式的优化和创新，构建完善的医保资金管理体系，在提升医院医保资金管理水平的基础上，促进医院事业的长远发展。下面，本文将重点阐述和分析新医改背景下医院医保资金管理存在的问题及对策。

一、加强医院医保资金管理的作用

针对医保资金来说，其作为医院实现规模扩充，提升自身价值的主要依据，是通过向病患医疗费用、医保机构补偿以及新农合医疗补偿等获取的资金。医院医保资金来源一般有两点，一个是医保和参合病患需要自身承担的那一部分医疗费用；另一个是医院给参保病患垫付，由医保经办部门和新农合经办部门根据政策标准拨付的资金。医院医保资金管理工作主要指： 在减少医院医保资金风险的基础上，保证医院医保资金应用安全，并为提升医保资金应用效率为标准而落实的一系列管理工作。加强医院医保资金管理力度，不但能够提升医院医保资金流动效率，保证医院具备充足的资金实现顺利运作，同时还能实现医保资金的合理分配，起到减少成本投放，提升医院整体效益的效果，进而增强医院综合竞争实力，为促进医院事业健康发展奠定良好的基础。

二、新醫改背景下医院医保资金管理存在的问题

（一）相关工作人员管理意识不强

作为医保资金管理工作中不可或缺的一部分，医院医保财务工作人员在资金管理工作中起到了关键性作用。然而，结合当前情况来看，大多数财务管理工作人员过于注重医院资金应用管理，而没有给予医保资金管理的高度注重，医保资金管理意识普遍淡薄，具体展现在两个方面。首先，在专业人员分配方面出现不足，一方面，缺少专业型的管理人才；另一方面，大部分医保资金管理工作人员主要是会计专业出身。在落实医保资金管理工作中，把核心内容放置在医保病患费用结算以及核查方面，没有迎合当前医院的管理要求。其次，医院没有定期开展专业培训工作，医保资金管理工作人员缺少对医保政策的认识和了解，政策意识偏低，在开展管理工作的过程中，注重整体业务的核算，忽视了医保资金运营环节中的监管、评估和把控。

（二）缺少完善的管理体系

完善的管理体系，可以给医院医保资金管理工作的开展提供依据。随着新医改体系的全面落实，做好资金管理工作，可以实现对医疗成本提升的合理把控，从而促进医院的持续发展。然而，结合当前情况来说，大多数医院均没有构建完善的预算管理机制和资金管理体系，其一般体现在两个方面：第一、在开展预算编制工作时，一般是将总体标准根据一定占比将其分配到各个部门和科室，过于重视数量的管控，没有注重医疗质量管理，使得预算管理不具备规范性和合理性。第二、在资金管理体系构建过程中，没有根据当前医院的实际运营状况，把病种当作核心内容构建在医保资金管理机制中，使得医院在资金管理方面缺少严谨性和规范性。

（三）医保资金监管力度偏低

现阶段，我国的绝大部分基层医院在内部均设定了医保资金管理机构和财务管理机构，但是这两个机构主要以独立的方式出现，二者之间缺少科学监管，即便定期医保管理机构会向上级部门进行汇报，而医保财务管理部门的职责在于医保资金应用和管理情况的核查和记录，但是没有根据相关款项和临床科室进行核对，给弄虚作假现象出现提供了条件。因为两个机构都缺少全面监管，所以，在此环节中，无法确保财务数据的真实性和精准性，进而影响医院医保资金管理效果。

三、新医改背景下医院医保资金管理问题的处理对策

（一）提升相关工作人员管理意识

只有提升有关工作人员的管理意识，才能保证医院医保资金管理工作的顺利开展。通过实践我们了解到，医院定期开展专业知识和技能的培训工作，可以有效提高医保资金管理工作人员的专业能力和素养。一方面，采用培训的方式，能够让相关人员在医保资金管理工作落实过程中，自觉遵守相关标准和法律规定来落实。另一方面，通过实施专业培训，可以增强医保资金管理工作人员对基础知识和技能的了解，在掌握现代化管理技能的基础上，提升医院医保资金管理水平。在核算过程中，保证医保各个款项核算结果的精准性，从而对各个科室医疗成本的应用状况进行全面监管，保障医保资金应用的合理性和规范性。

（二）完善医保资金管理机制

要想保证医院医保资金管理工作顺利开展，构建完善的医保资金管理机制是非常必要的。医院需要落实医保资金预算管理工作，根据医院运营状况，对内部各项资金应用加以预算，同时需要医保各个环节相关人员全面落实自身职责和义务，确保资金应用的科学性和规范性。从实际角度来说，在落实新医改之后，使得医保付费方式发生了一定改变，在执行各种成本核算的过程中，需要结合成本核算数据，把年度医保支付成本把控在合理范畴中，并且将其分配到各个科室，保证参保人员均能满足医疗要求，实现医疗资源的高效应用，达到对医疗成本提升合理把控的效果。在科室实施总额预算管理时，如果存在新医疗技术等特殊情况，科室需要递交申请，经过上级部门审批之后，才能对预算管理标准加以修正，从而保障预算管理的规范性和严谨性。

（三）加强医保资金监管

医院医保资金监管通常交由医保资金管理机构、内部审计机构以及财务管理机构一同来落实。内部控制体系和绩效考核制度一般需要从医保资金管理角度入手，实现对医保资金应用情况的监管，大多数机构也是在全面结合医院真实的运营状况下来实现对医保资金的监管，并获取了一定成果。然而，结合真实情况来说，在医保资金外部监管方面，效果并不乐观。由于政府部门无法掌握医院的真实运营状况，受到诸多因素的影响，使得内部审计机构和财务管理机构监管质量不尽人意，监管方式过于单一，影响监管效果的发挥。因此，这就需要我们从医保资金监管方式角度入手，借鉴西方国家的成功案例，政府部门在收取强制性全民医疗保险费用之后，应用竞争形式，由保险企业给社会群众提供医保服务。在这种竞争体系的作用下，保险企业为了获取更好的效果，将会加大对医院和病患之间的监管力度，减少医保成本流失效率。此外，医院还要构建完善的数据反馈体系，给病患提供一条规范的监管方式，假设监管工作得到了全面落实，必将会给医保资金审计工作的开展提供依据，从而实现医保资金管理水平的提升。

四、结语

总而言之，在新医改落实之后，医保支出不规范现象成为医院医保资金管理工作中首要处理的问题。鉴于这种问题，医保资金管理机构应该从自身职责角度入手，加大对相关工作人员专业素养的培训，构建完善的管理体系，给医保资金管理工作的开展提供条件。并且，医院各个部门以及临床科室应该全面配合，加强对医保资金应用状况的监管，确保医保资金管理工作结合相关标准有序落实，实现医保资金管理水平的提升，从而促进医院医疗事业的长远发展。

参考文献：

[1]聂聪.多种支付制度下医院医保资金账务管理模式探讨[J].财会通讯，2016（19）.

[2]任莹.后付制下医院医保垫付资金管理存在的问题和对策[J].管理观察，2015（34）.

[3]孙丽枫.加强医院医保资金财务管理的相关分析[J].经贸实践，2015（08）.

[4]吕国强，董庆敏，武霖.后付制下医院医保垫付资金管理存在的问题和对策[J].经济师，2015（04）.

（作者单位：西安市临潼区人民医院开发区分院）