下壁呈R型，V1呈qrS型的室性期前收缩消融1例

林加锋 陈延茹 陈小锋 杨亚莉 黄晓芳 林佳选

特发性室性心律失常包括室性期前收缩和（或）室性心动过速（PVC/VT），是最常见的室性心律失常。通常认为，下壁导联呈单向R波的PVC起源于心室流出道（VOT），当V1呈qrS型时，则为左右冠窦交界处（L-RCC）起源的特征[1]。近来我院收治下壁呈R型，V1呈qrS型的PVCs经L-RCC、右冠窦（RCC）及无冠窦（NCC）标测与试消融无效，最终经右侧希氏束旁消融成功，现报道如下。

患者女性，68岁，因反复心悸、胸闷4年，加重半月，多次心电图检查示频发PVC，24h动态心电图示PVCs 28 762次，服倍他乐克、普罗帕酮等药物治疗无效入院。入院时心电图（图1）可见频发PVCs，其 QRS 波群在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF 及 V2～V6均呈R 型，RⅡ＞RaVF＞RⅢ，aVR 呈 QS型，aVL 呈 rs型，V1呈qrS型，胸导联移行指数为0（与窦性心律同步），考虑L-RCC起源的PVC[1]。血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间、X线胸片等检查均正常。超声心动图示左心室舒张末期内径47mm，左心室射血分数（LVEF）66%。临床诊断：频发PVCs。决定行导管射频消融治疗。

图1 患者入院时体表12导联心电图

患者入院后经适当的术前准备，于入院第2天行心脏电生理检查及射频消融术。根据体表12导联心电图的QRS形态结合文献报道，考虑L-RCC起源的PVCs可能性大[1]，故直接穿刺股动脉置入8F动脉鞘，放置消融导管至主动脉窦进行标测，先在L-RCC标测到领先自发PVC体表心电图QRS波群-25ms的心室电位（图2A），此处起搏未能夺获心室，试消融无效；随后在RCC底部标测到领先体表心电图QRS波群-28ms的心室电位（图2B、图3A），此处起搏的QRS波群除V1呈rS型（与自发PVC不同，图2C）外，其余导联基本相同，此处试消融16s，PVC可消失，停止消融再现；其后至NCC标测到领先自发PVC体表心电图QRS波群-25ms的心室电位（图2D、图3B），此处起搏未能夺获心室，试消融无效。因RCC底部心室电位最早，且消融放电能暂时终止PVC，故考虑应到RCC底部邻近区域进行标测与消融，此区域最大可能在右侧希氏束附近。随后穿刺股静脉置入R0Swartz鞘，经鞘置入消融导管在邻近右希氏束进行标测，结果在右希氏束水平标测到领先体表心电图QRS波群-28ms的心室电位，此处起搏未能夺获心室，然而消融导管直接贴靠时，此处窦性心律下可见明显的希氏束电位，故放弃在此处直接放电。此后采用“反钩法”贴靠在右希氏束附近，可标测到领先体表心电图QRS波群-28ms的心室电位（图4A），此处起搏的QRS波群与自发PVC12导联完全相同（图4B），窦性心律时可见希氏束电位（图4A箭头所示），X线影像示消融导管在邻近三尖瓣环间隔上部邻近希氏束处（图4C），因起搏的QRS波群为宽QRS波群，可以进行试消融[2]，以温控 50°C，能量 15W，阻抗150Ω试放电，约3sPVC消失，放电30s未出现快速交界性心律，逐渐将消融能量递增至50W,巩固消融90s，随后观察30min（包括静脉滴注异丙肾上腺素后）未见PVCs。术后持续心电监护48h未见PVCs。术后3月复查动态心电图未见PVC。

图2 经L-RCC、RCC及NCC无效靶点标测结果（ABL-d为消融导管双极标测腔内图，ABL-s为消融导管单极标测腔内图）

图3 RCC及NCC无效消融靶点的X线影像及三维标测结果

图4 为有效靶点激动、起搏标测及X线影像，提示消融导管在邻近右希氏束（ABL-d为消融导管双极标测腔内图，ABL-s为消融导管单极标测腔内图，ABL-2为无冠窦标测导管，H：希氏束电位）

讨论PVCs是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为RVOT，其次为LVOT、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等，导管射频消融安全有效。有关左心室间隔部、LVOT、心大静脉远端移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜PVCs/VT的导管消融治疗及心电图特征我们已经作了相关的研究与报道[3-9]。

2008年，日本学者Yamada等[1]报道了146例起源于心室流出道（VOT）并成功消融的PVCs/VT中，5例在V1～V3至少有一个导联呈qrS型均起源于L-RCC；其余141例流出道起源（VOT）的PVCs/VT，未发现一例V1～V3呈qrS型；因此，该研究认为V1～V3呈qrS型的VOT PVCs/VT均起源于L-RCC。然而，我们在临床实践中发现，并非如Yamada等[1]报道的V1呈qrS型的VOT PVCs/VT均起源于LRCC，可能起源于 L-RCC、RCC、LCC 及 RVOT间隔部[10]。本例V1呈qrS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF均呈R型，按照Yamada等[1]的报道符合L-RCC起源，然而经LRCC标测与试消融无效，最终在邻近右侧希氏束采用“反钩法”消融成功，提示Ⅱ、Ⅲ、aVF呈R型，V1呈qrS型的PVC不一定均起源于流出道（包括L-RCC、RCC、LCC及RVOT间隔部），也可能起源于非流出道（邻近右侧希氏束起源）。