不同含量碳水化合物饮食加运动对糖尿病前期人群心血管危险因素的影响

胡 雪，顾 庆，陆大江，李保国，贾维娜，葛 军

(1.上海市杨浦区市东医院内分泌科，上海 200438； 2.上海体育学院运动科学学院，上海 200438；3.上海理工大学医疗器械与食品学院，上海 200093)

随着我国经济实力和人们的生活水平的改变，糖尿病发病率明显增加。有研究[1]显示我国18岁及以上成人糖尿病患病率已高达10.9%，糖尿病前期率为35.7%。糖尿病前期是指血糖介于正常和糖尿病之间的状态，是通往糖尿病的必经之路[2]。糖尿病前期虽无典型症状，但其对心血管的影响已经开始并可以显著增加全因死亡率[3-4]。因此，延缓或减少糖尿病前期人群进展为糖尿病以及对其心血管危险因素及早管理有着重要意义。本课题组与营养、运动等学科的专家合作，比较不同比例碳水化合物饮食配合北欧式行走对糖尿病前期人群心血管危险因素的影响，旨在寻找简便易行、行之有效且依从性高的饮食和运动干预方法，从而减少糖尿病前期人群可能发生的心血管事件。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从2015年6月至2017年6月在上海市杨浦区市东医院内分泌科或体检中心就诊或体检的糖尿病前期人群中筛选出140例作为研究对象，男75例，女65例，平均年龄(51.1±5.6)岁，按随机数字表法分为中碳水化合物饮食(MCh)组、低碳水化合物饮食(LCh)组、中碳水化合物饮食+运动(MCh+AEx)组以及低碳水化合物饮食+运动(LCh+AEx)组，每组35例。

1.2 入组及排除标准、

入组标准：1)年龄18～70岁；2)符合美国糖尿病学会(ADA)2017年糖尿病前期的诊断标准即口服葡萄糖耐量试验(OGTT)试验空腹血糖(FPG)5.6～6.9 mmol·L-1，或(和)餐后2 h血糖(2 hPG)7.8～11.0 mmol·L-1[5]；3)合并高血压、血脂异常者，降压药及调脂药使用稳定6个月，研究期间未调整药物。排除标准：1)合并多囊卵巢综合征、甲亢、自身免疫性等其他疾病；2)应用糖皮质激素者；3)妊娠或哺乳期妇女；4)依从性差者；5)伴有严重心、肺、肝、肾疾病影响活动者。

1.3 干预方法

MCh组采用中碳水化合物饮食，LCh组采用低碳水化合物饮食，MCh+AEx组采用中碳水化合物饮食+运动干预，LCh+AEx组采用低碳水化合物饮食+运动干预。

1.3.1 运动干预

为了保证受试者运动为有效的中等强度的有氧运动且容易坚持，本课题组在上海体育学院专家的指导下，采用北欧式行走方式作为运动干预的方法。北欧式行走即利用手杖行走，以便运动者增大步幅，加快步速[6]。运动强度为其个人最大摄氧量的60%～75%，运动频率为每周3～5次，每次40～60 min。指导受试者下载手机运动APP，以便对运动频率和时间进行管理。

1.3.2 饮食干预

收集受试者的饮食习惯及工作强度等信息，由营养专家设计饮食方案并制定食谱。中碳水化合物饮食指碳水化合物、蛋白质、脂肪的含量分别占饮食总热量的60%、15%和25%(蔗糖的摄入量<10%，饱和脂肪酸<7%，单不饱和脂肪酸约10%～20%，多不饱和脂肪酸<10%)；低碳水化合物饮食指碳水化合物、蛋白质、脂肪的含量分别占饮食总热量的40%、20%和40%(糖的摄入量<5%，饱和脂肪酸约10%，单不饱和脂肪酸约15%～20%，多不饱和脂肪酸约10%)。分发厨房电子称、食谱及饮食管理手册，要求受试者尽量按照食谱安排日常饮食并记录。

1.4 观察指标

分别在干预第0、3、6个月进行OGTT试验并检测血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、血脂(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、血尿酸(UA)及血压(SBP、DBP)、体质量、腰围等指标。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS18.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组内不同随访时间比较采用配对样本t检验，组间比较采用方差分析；计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病前期患者一般情况比较

受试者中能够顺利完成6个月临床试验者，MCh组31例、MCh+AEx组28例、LCh组29例、LCh+AEx组27例，3组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预3个月后MCh组的BMI无显著下降，而MCh+AEx组、LCh组和LCh+AEx组的BMI则显著下降；干预6个月后4组的BMI均有下降。干预3个月后4组患者腰围均无明显下降，干预6个月后4组腰围均出现明显下降，以LCh+AEx组下降最为明显。干预3个月后MCh组的SBP和DBP以及MCh+AEx组的DBP无显著下降，而MCh+AEx组、LCh组和LCh+AEx组的SBP以及LCh组和LCh+AEx组的DBP则显著下降；干预6个月后除MCh组的DBP无显著下降外，其余SBP和DBP均有显著下降。干预3个月后除LCh+AEx组UA明显下降外，其他组均无显著下降；干预6个月后4组UA水平均出现明显下降。详见表1。

表1 4组糖尿病前期人群干预前后一般情况及血UA的比较

2.2 糖尿病前期患者糖脂代谢指标的组内比较

糖代谢方面，干预3个月和6个月后，4组的FPG、2 hPG、HOMA-IR以及HbA1c均明显下降。脂代谢方面，干预3个月后MCh组的TC未明显下降，而其他3组均明显下降；干预6个月后MCh组和LCh组的TC均未明显下降，其他2组则明显下降；干预3个月后只有LCh+AEx组的TG显著下降，干预6个月后4组的TG均明显下降；干预3个月和6个月后MCh组的HDL-C和LDL-C均没有显著改善，而其他3组的HDL-C和LDL-C均明显改善。见表2。

2.3 4组糖尿病前期患者心血管危险因素的组间比较

对4组同一时间段相关指标进行方差分析：干预6个月后MCh组和LCh+AEx组的腰围比较差异有统计学意义(P=0.017)；MCh组和MCh+AEx组、MCh组和LCh组、MCh组和LCh+AEx组的DBP比较差异有统计学意义(均P<0.001)；MCh组和MCh+AEx组、MCh组和LCh+AEx组、MCh+AEx组和LCh组、MCh+AEx组和LCh+AEx组的TC比较差异有统计学意义(P=0.000,P=0.026,P=0.008,P=0.026);LCh组和LCh+AEx组的TG比较差异有统计学意义(P=0.024)；MCh组和LCh组、MCh组和LCh+AEx组、MCh+AEx组和LCh组、MCh+AEx组和LCh+AEx组的HDL-C比较差异有统计学意义(均P<0.001)；MCh组和LCh、MCh组和LCh+AEx组、MCh+AEx组和LCh组、MCh+AEx组和LCh+AEx组的LDL-C比较差异有统计学意义(均P<0.001)。

表2 4组糖尿病前期人群干预前后糖脂代谢指标的比较

3 讨论

庞大的糖尿病前期人群组成了一支强大的糖尿病“后备军”，以年转化率为5%～10%的速度进展为糖尿病[7]。因此，对糖尿病前期人群的尽早干预，可以延缓其进展为糖尿病阶段。尽管2017年美国糖尿病协会(ADA)指南中也提出二甲双胍或者阿卡波糖可以延缓糖尿病前期人群进展为糖尿病[8]，但包括我国最著名的“大庆研究”在内的多项研究均提示生活方式干预依然是有效且成本最低、不良反应最小的方法[9-10]。饮食干预是慢性代谢性疾病治疗的基础，在糖尿病的预防与管理中更是如此。饮食中三大营养素的比例在糖尿病管理中的作用一直是大家关注的问题。在糖尿病前期的生活方式干预研究中多是将饮食和运动干预结合起来[11-12]，单独观察饮食干预效果的研究并不多。我国著名的“大庆研究”则单独对饮食干预效果进行了观察[9]，其饮食干预将碳水化合物比例控制在55%～65%，发现单独饮食干预可以将糖尿病风险降低33%，但体质量增加了0.9 kg。本研究中MCh的碳水化合物比例为60%左右，与“大庆研究”[9]中碳水化合物比例类似。尽管MCh对糖代谢改善明显，但干预3个月后对血压、BMI及腰围的作用不明显；MCh在干预3个月和6个月后对血脂改善亦不明显。LCh对BMI的作用与MCh类似，但对血压、腰围作用明显，对血脂改善稍优于MCh。由此可见单纯的MCh干预对糖尿病前期人群的BMI、腰围及血脂的改善作用有限。

各项糖尿病防治指南均对运动的种类、强度和时间有所规定。由于我国“健身房”文化不够普及，阻抗运动开展相对较少，步行仍是目前大众最为常用、成本最低、群众基础最为牢固的一种有氧运动方式。但要达到指南规定的运动强度，步行时的步幅和频率均有很高的要求。为了保证运动干预的有效性，本研究采用北欧式行走作为运动干预方式。北欧式行走在保证运动强度的前提下并没有增加控制运动的复杂度和更多下肢肌群的协调性[13]。所以北欧式行走不仅适用于普通人群，还适用于骨关节炎患者以及患有心血管疾病的患者[14-15]。

在本研究中，LCh和MCh配合北欧式行走后不仅糖代谢改善更为明显，BMI、腰围及血脂的改善也比较明显。因此，饮食干预配合北欧式行走对于改善糖尿病前期人群心血管危险因素的作用强于单纯的饮食干预。

因为我国传统膳食结构中碳水化合物的比例较高，故LCh对多数人群来说较难接受，所以本研究中LCh组和LCh+AEx组中受试者脱落比例也相对较高。由于我国膳食结构的变迁[16]，碳水化合物占总热量的比值也逐渐降低。因此本研究MCh中60%左右的碳水化合物比例对于多数人群来说已经比较容易接受，依从性也较好。尽管MCh单独干预获得的心血管益处有限，但配合有效的运动干预后便可以平衡依从性和干预效果。

总之，MCh与LCh配合北欧式行走的干预方式对糖尿病前期人群的心血管危险因素均有明显的改善作用。但在干预的过程中考虑到依从性的因素，则MCh更具优势。所以MCh配合北欧式行走的干预方式可以在糖尿病前期人群中推广，从而降低其心血管事件的风险以及延缓其进展为糖尿病阶段。