股内肌下入路初次全膝关节置换术的早期疗效

罗树林，马 敏，蔡俊丰，曾 文，尹 峰

(同济大学附属东方医院关节与骨病专科， 上海 200120)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)后股四头肌存在一定损伤，需较长时间恢复。Kurowicki等[1]研究认为TKA术后，股四头肌肌力及小腿三头肌肌力约需1年才能恢复。股内肌入路对于股四头肌干扰较小，理论上可以获得早期的伸膝装置功能。笔者2017年1—8月对同济大学附属东方医院收治的15例(共15膝)膝骨关节炎患者采用经股内肌下入路行初次全膝关节置换术，取得良好早期疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2017年1—8月收治的30例(共30膝)膝骨关节炎患者，均为初次行TKA。将30例患者按随机数字表法分为2组：A组15例，男6例，女9例，年龄67～79岁，平均(75.3±3.1)岁，体质量(81.2±7.1)kg ，体质指数(BMI)(27.4 ± 3.3) kg·m-2,术前膝关节活动度 85°～130°，美国特种外科医院膝关节评分(HSS) 23～43分；B组15例，男7例，女8例，年龄68～77岁，平均(76.2±3.2)岁，体质量(82.3±7.3)kg，BMI(27.8 ± 3.6) kg·m-2，术前膝关节活动度 88°～130°，HSS评分 20～44分。2组患者的年龄、性别、BMI、HSS评分等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 手术方法

A组采用经股内肌下入路行全膝关节置换术。在髌骨上缘3 cm水平偏内侧3 cm，向胫骨结节内侧2 cm行纵行切口，切开皮肤及皮下，辨认股内肌肉走形后，于髌骨股内肌止点下纵行切开关节囊，沿股内肌肌肉走行方向向内上方切开至股内肌完全与关节囊分离，先处理髌骨周围骨赘，向外推开髌骨，切除前后交叉韧带，切除内外侧半月板，于胫骨端适当松解内侧副韧带，先进行胫骨平台截骨，使用测量器以外侧平台参照进行后倾5°截骨，再行股骨髁间窝开髓，测量股骨大小，予外翻6°第一次截骨确定伸直间隙，再给予后参照工具进行外旋3°四合一截骨，再次切除残留半月板及后交叉韧带残端，髁间窝成形后予试模测量屈伸间隙及软组织平衡情况，必要时进行后关节囊松解及内侧副韧带松解。脉压冲洗，安装假体，于关节伸直位至骨水泥凝固，修补内侧关节囊与股内肌裂口，留置负压引流管，缝合纵行切开的关节囊，缝合皮下组织，最后关闭切口(图1A、B)。

B组采用传统髌旁正中入路行全膝关节置换术。切开皮肤及皮下，于股直肌与股内肌肉之间切开，沿髌骨内侧沿切开股内侧肌，并继续下纵行切开关节囊，先处理髌骨周围骨赘，翻转并向外推开髌骨，切除前后交叉韧带，切除内外侧半月板，于胫骨端适当松解内侧副韧带，胫骨经髓外定位进行截骨，再行股骨髓内定位截骨，测量，再进行股骨四合一截骨及髁间窝成形，试模，测试关节松紧及力线，测量无误后进行胫骨开髓处理，截骨完成后冲洗关节腔，调骨水泥，安装假体，于关节伸直位至骨水泥凝固，留置负压引流管，缝合纵行切开的关节囊，缝合皮下组织，最后关闭切口。

1.3 术后处理

所有患者术后48 h内拔除引流管，术后8 h使用低分子肝素钙4000 U抗凝，术后常规使用盐酸帕瑞昔布40 mg肌内注射抗炎镇痛，2次·d-1,48 h 后改口服塞来昔布1粒抗炎镇痛，2 次·d-1，术后第1天开始踝泵、直腿抬高训练(图1C)，术后第2天开始进行CPM训练，视患者恢复情况逐步下地活动(图1D)。

A：股内肌下入路，进行内侧副韧带远端松解；B: 术后切口;C:术后第1天即开始直腿抬高锻炼;D:术后第2天即可下地无辅助行走。

图1 股内肌下入路TKA术中术后表现(患者，女，70岁)

1.4 观察指标

比较2组手术时间、术后引流量及主动直腿抬高运动时间、术前术后HSS评分；术后随访4～12个月，观察2组术后并发症发生情况，并行X线检

查观察2组假体安装情况。

1.5 统计学方法

2 结果

30例患者术后均获随访，平均随访时间8.2个月，无感染、静脉血栓，术后X线无假体力线不良，均获得准确的力线对位(图2)。2组手术时间、术前术后HSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，A组术后引流量、主动直腿抬高运动时间均较B组显著减少(P<0.05)，2组术后HSS评分均较术前显著升高(P<0.05)。见表1。

A：术前；B：术后。

表1 2组手术时间、引流量、直腿抬高时间及HSS评分比较

3 讨论

全膝置换术普遍采用髌旁正中入路，由于损伤了股内肌，术后常存在伸膝乏力，往往需要近1年时间完全恢复股四头肌功能[1]。而全膝置换术后膝前痛亦较常见，且持续时间较长，这可能与股四头肌损伤后髌骨轨迹外移以及假体安装不佳、髌骨轨迹不佳有关。临床较多文献[2-3]报道了采用单半径假体可以满足早期的伸膝装置功能要求，并且降低膝前痛。但目前单半径假体并未在我国大范围推广使用。经股内肌下入路则极大地避开了伸膝装置的影响，且对髌骨血运影响减少[4-5]，理论上患者可以在术后短期内实现直腿抬高。已有大量文献[6-7]报道了股内肌入路较髌旁正中入路的优势，认为股内肌下入路可以恢复更快，疼痛更轻，缩短住院时间，且不影响假体安置及力线。

虽然本研究的15例患者术后早期表现的伸膝功能满意，但笔者认为股内肌入路存在其适用范围，股内肌入路的主要缺点为暴露有限，无法进行外侧结构的松解，对于严重屈曲挛缩或者外翻畸形患者，并不适用使用该入路。并且股内肌入路存在一定的学习曲线，对于初学膝关节置换术者而言，其有限的视野极易导致关节测量不准，从而引起假体力线不良导致后续一系列问题。

Thienpont等[8]建议股内肌下入路结合内侧副韧带远端，松懈可以提供良好的手术视野，通过本研究15例手术，笔者认为行股内肌下入路时，需充分松懈内侧副韧带远端是非常必要的。而随着计算机导航系统的使用及3D打印技术的推广，股内肌下入路的视野问题得以部分解决，但伴随的是患者住院费用的提升。国内有学者[9]对35例股内肌下入路置换术后平均随访38个月，对比33例髌旁正中入路，平均手术时间延长22 min，5例影像学检查假体位置不正，认为患者获得的益处只是暂时的，但是存在手术时间延长及假体位置不正。国外有学者[10-11]报道了采用股内肌下入路进行外翻膝初次全膝置换，效果满意，但仍仅限于轻中度外翻畸形患者。国内有Meta分析[12]认为对比髌旁入路，经股内肌入路术后1～2周疼痛更轻，膝关节活动度更大，但手术时间延长。Masjudin 等[13]认为股内肌下入路术后疼痛、屈曲、hSS评分方面更好，存在轻微的手术难度、出血量及手术时间的增加。本研究2组手术时间相当，可能与病例选择严格有关。

Shah 等[14]对110例屈曲畸形膝关节采用股内肌下入路行膝关节置换术，术前评价屈曲角度为72°，术后平均增加了38°，且效果满意。对于严重的屈曲畸形患者，笔者仍建议谨慎采用股内肌下入路。Koh 等[15]对50例同时双膝置换患者，双膝随机分成两组，一侧股内肌下入路，一侧髌旁入路，术后患者双膝感觉无异常。本研究随访时间较短，样本量小，虽然支持股内肌入路的临床优势，但仍需通过增加样本以减少术前患者基线水平干扰以及股内肌下入路并发症风险评价。