半月神经节手动脉冲射频治疗三叉神经带状疱疹后神经痛临床研究*

赵定亮 万成福 董道松 赵 林 刘 妍 赵梦楠 王成龙 宋 涛△

（1中国医科大学附属第一医院疼痛科，沈阳110001；2南京大学医学院附属鼓楼医院疼痛科，南京210008）

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia,PHN)是带状疱疹 (herpes zoster,HZ) 皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛[1]。其发病机制主要是潜伏于脊神经节或脑神经感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒(varicella zoster virus,VZV) 再次感染后引起神经节的炎症、出血、坏死等导致的一种严重神经病理性疼痛[2～4]。其中疱疹位于三叉神经分布区的约占整个PHN人群的20%，仅次于胸腹及腰部的PHN。疼痛沿三叉神经支配区域分布，以第一支眼神经最为多见[5]。三叉神经分布区域的HZ受累的初级神经元是位于颅内的半月神经节，病程超过3个月更易成为一种难治性的神经病理性疼痛[5,6]。通常采取的治疗方法包括药物治疗和神经阻滞治疗，效果常不够理想。随着人口老龄化的加快，对于三叉神经分布区的带状疱疹后神经痛病人目前尚缺乏有效的治疗手段。脉冲射频技术是目前治疗神经病理性疼痛的一种新的神经调控治疗技术，治疗胸腹部及腰背部PHN取得了良好效果[7～9]，但治疗三叉神经分布区的报道甚少。为了扩大脉冲射频应用范围及推广个体化脉冲治疗，本研究采用高电压长时程脉冲射频(pulsed radiofrequency,PRF) 治疗病程早期三叉神经带状疱疹后神经痛取得了一定的疗效，现报道如下。

方 法

1.一般资料

中国医科大学附属第一医院疼痛科2013年1月至2015年8月收治的三叉神经分布区的HZ病人总计36例。

纳入标准：①三叉神经分布区HZ，病程在1～3个月之间；②病人均经加巴喷丁等药物治疗1月以上，效果不佳或副作用难以耐受；③视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分≥ 5 分。

排除标准：①严重心、脑、肝、肾等疾病；②无法采用VAS 及PSQI评分病人；③颅内占位性病变；④凝血功能障碍；⑤不能配合或耐受手术者。根据纳入及排除标准，共有28例病人入选本试验，第I支9例，第II支3例，第III支13例，第II、III支3例，其中男13例，女15 例，年龄(66.28±14.23)岁，体重(66.47±8.36)千克，所有入选病人治疗前均签署知情同意书。

2.治疗方法

病人平车推入手术室，采用头部过伸后仰位，肩下垫枕，以充分暴露卵圆孔，吸氧心电监护，CT扫描后明确解剖位置，根据CT影像设计经卵圆孔穿刺路径和确定穿刺点。采用20G射频穿刺套管针,工作端5 mm，根据穿刺路径进针，当针尖进入卵圆孔后，连接射频治疗仪（Baylis，加拿大），调至感觉测试模式(100 Hz,1.0 ms)，微调针尖位置，刺激电流 ＜ 0.3 V时引出相应面部疼痛异感（见图1）。测试时询问异感区域能够覆盖原有疼痛区域，并根据病人描述调整针尖位置。位置确认后连接射频仪，调至手动脉冲模式，参数设定：温度42℃，频率2 Hz，脉宽30 ms，时间900 s，初始脉冲射频场强为50 V，逐步增加场强，至病人无法耐受时停止增加场强，脉冲射频一段时间后病人耐受后再次增加场强，逐渐增加至病人可耐受的最大场强直至900 s结束（见图2）。治疗过程中，尽可能让异感覆盖病人疼痛区。治疗结束包扎平车送回病房。所有病人在首次治疗后48 h再次行长时程手动脉冲射频治疗。

3.观察指标

分别记录病人治疗前、两次治疗术后1 d、术后7 d、术后30 d、术后90 d及术后180 d的加巴喷丁使用剂量，VAS评分，PSQI评分，记录病人对手术治疗的满意程度，并记录治疗后局部血肿、感染、神经损害、咀嚼肌肌力减退、角膜溃疡等不良反应发生情况。

4.统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学数据处理，用GraphPad Prism 6.0进行统计学作图。计量资料以均数±标准差(±SD)表示，计数资料用百分比表示。计量资料前后比较采用重复测量方差分析，计数资料采用卡方检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

病人治疗前平均加巴喷丁使用剂量为1.70±0.28g，PRF治疗后各时间点均有显著下降（P＜ 0.001，见图3）；治疗前VAS评分为 5.56±1.10，治疗后各时间点VAS评分均明显下降（P＜ 0.001，见图4），VAS评分均较术前降低50%以上；治疗前PSQI评分为8.39±3.13，治疗后各时间点PSQI评分均明显下降（P＜ 0.001，见图5），所有病人治疗过程中均无出血、感染、神经损害、咀嚼肌肌力减退、角膜溃疡等不良反应发生。

讨 论

PHN是一种典型的神经病理性疼痛，具有自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏、感觉异常等典型的疼痛特征，可以表现为持续性的烧灼样、针刺样、刀割样、电击样或割裂样疼痛[5]。三叉神经分布区HZ多见于60岁以上的老年人，以三叉神经第I支（眼神经）最为多见[10,11]。对于处于一个月内急性期的带状疱疹，经规范的抗病毒、抗惊厥及糖皮质激素等药物治疗往往不遗留有后遗痛，采用半月神经节或三叉神经干阻滞也有较好的疗效[12]。然而，仍有9%～34%的HZ病人会发展成为PHN，特别是三叉神经分布区的PHN病人，目前缺乏明确有效的治疗方法。

图1 术中CT穿刺治疗图Fig.1 CT photo during PRF treatment

图2 治疗参数图Fig.2 The photo of therapeutic parameters

头面部的HZ是机体免疫力下降时潜伏于半月神经节的VZV活化复制并沿三叉神经各分支扩散导致的。国内外均有文献证实三叉神经分布区HZ病人VZV病毒在半月神经节内检出并造成三叉神经感觉根的炎性改变及脱髓鞘病变[5,13]。病理生理机制可能涉及三叉神经分布区HZ外周敏化及中枢敏化。病程超过3个月的三叉神经分布区HZ更易发生脊髓水平及以上痛觉相关神经元、相关核团的兴奋性异常升高或突触传递增强，从而放大疼痛信号的传递，并发展成为后遗神经痛，增加了治疗的难度[13]。三叉神经分布区的HZ以早期治疗为佳，其最佳作用靶点是位于Mechel 腔的半月神经节。

图3 治疗前后加巴喷丁使用剂量(g)变化情况(±SD)**P ＜ 0.001，与治疗前相比Fig.3 The changes in the dose of gabapentin before and after treatment (±SD)

图4 治疗前后VAS变化情况(±SD)**P ＜ 0.001，与治疗前相比Fig.4 The changes in the VAS before and after treatment(±SD)**P ＜ 0.001，compared with the pre-treatment.

图5 治疗前后PSQI变化情况(±SD)**P ＜ 0.001，与治疗前相比Fig.5 The changes in PSQI before and after treatment (±SD)**P ＜ 0.001,compared with the pre-treatment.

1997年Sluijter等首次提出PRF这一非神经毁损的射频技术，目前PRF已成为一种前沿的治疗神经病理性疼痛的方法[14]。Takana等在腹腔内注射树脂毒素所造成的痛觉过敏（与带状疱疹病毒感染后痛觉超敏极其相似）大鼠PHN模型上研究发现，给予PRF治疗后，大鼠在接受机械刺激时产生痛觉超敏的阈值较对照组显著升高[15]。此外大量的神经病理性疼痛模型中发现：背根神经节脉冲射频治疗，能减轻痛觉超敏[16]。国内外均有报道背根神经节脉冲射频治疗胸腰PHN取得了较好的疗效[17,18]。国内有少数采用标准参数半月神经节脉冲射频治疗三叉神经分布区PHN的报道，疗效尚可[19]。脉冲射频模式的标准参数是频率2 Hz，温度42℃，时程120 s。我们先前的研究表明采用背根神经节双极手动脉冲射频术可有效治疗胸腰段的PHN[9]。Erdine等[20]的研究资料表明温度低于45 ℃以下时不会引起明显的神经纤维损伤，而且对于神经病理性疼痛有着较好的治疗作用。Alexandre等[21]研究发现，脉冲射频时场强同治疗效果呈正相关。因此本研究同样根据个体化脉冲射频治疗原则，采用手动调节场强，在病人能够耐受的情况下给予最大的场强刺激；脉冲射频治疗时间上本研究也选取了最长的治疗时间—900 s，通过半月神经节脉冲射频治疗早期三叉神经带状疱疹后神经痛以达到最好的疗效。

三叉神经分布区的HZ由于病变位置的特殊性，疼痛较胸腰背部的HZ更为剧烈，对病人的睡眠、情感等影响巨大。研究表明超过40%的PHN病人伴有中-重度睡眠障碍及日常生活的中- 重度干扰[22]。PHN治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，从而提高生活质量。加巴喷丁是目前推荐治疗神经病理性疼痛的一线药物，视觉模拟评分(VAS)及匹兹堡睡眠质量评分(PSQI)是分别评价疼痛缓解及睡眠改善的较好指标[5,23]。我们的研究显示与术前相比，术后1 d、7 d、30 d、90 d、180 d加巴喷丁使用剂量明显较少，VAS评分和PSQI评分明显降低，表明高电压长时程半月神经节手动脉冲射频治疗亚急性期三叉神经分布区的HZ可有效缓解疼痛，改善睡眠，提升病人的生活质量。当然，我们选择的为亚急性期的带状疱疹病人，慢性PHN病人疗效如何有待进一步研究。本研究中部分疼痛位于三叉神经第I支分布区的病人效果不理想，可能因为I支位置深，进针过深会加大风险，这些病人射频治疗时异感往往没有达到第一支分布区，所以可能该方法对第一支分布区的病人不太适合。另外几乎所有病人治疗后仍遗留有少量疼痛，无法达到完全不痛。同时有几例病人在1～3个月后出现反弹（这些病人再次治疗后疼痛仍可明显缓解减轻），值得进一步探讨延长PRF疗效的方法。我们的治疗过程中均未出现咀嚼肌功能减低、角膜反射消失、感染、出血、神经损伤等严重并发症，证实PRF是安全的疗法。当然，我们的研究存在样本量小、缺乏对照组、随访时间较短等局限性，需要进一步的观察和研究。

综上所述，半月神经节长时程脉冲射频可有效治疗三叉神经分布区带状疱疹后神经痛，具有安全性和可重复性，无明显不良反应及并发症，适用于临床治疗。