单中心418例成人咯血患者临床特点分析*

万春　王锟琨　文富强　杨婷　陈磊 　汪涛　申永春

(1.四川大学华西医院呼吸与危重症医学科·国家重点生物实验室呼吸病学研究室，四川 成都 610041；2.四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041)

咯血是呼吸道常见症状，大量咯血可引起窒息、休克，严重威胁患者生命。引起咯血的原因很多，有呼吸系统疾病(支气管扩张)、心血管疾病(二尖瓣狭窄)和血液系统疾病(血小板减少性紫癜)，其它如肺出血-肾炎综合征、支气管子宫内膜异位症等[1-3]。在发达国家，支气管扩张症、肺癌和支气管炎是咯血最常见病因[4-7]；但一些发展中国家，肺结核所致咯血居多[8-9]。近年来，随着我国卫生医疗技术的进一步提高，咯血的病因诊断率有所上升。胸部CT、纤维支气管镜、血管造影是咯血病因诊断的主要检查方法，但其诊断的敏感性、特异性均达不到100%。部分咯血患者尽管完善了所有检查，但仍不能明确咯血病因，影响临床治疗和预后。因此，本研究回顾分析我院以咯血为主要症状收治入院患者的病历资料，旨在探讨其临床特征及咯血的常见病因，为临床诊治咯血提供参考。

1　对象与方法

1.1研究对象查阅并纳入2009年7月～2012年8月以咯血为主要症状入住我院患者的病历资料。排除标准：①年龄<18岁。②入院后诊断为非咯血性疾病(如上消化道出血、鼻咽部出血)。③病历资料不全影响数据分析。同一患者因咯血反复入院，只录取最早一次住院病历资料。

1.2研究方法

1.2.1收集提取相关资料从病历资料中提取以下临床信息，包括患者姓名、住院号、性别、年龄、咯血次数(首次/反复)、咯血量、吸烟史、特殊职业史、抗凝药物使用、胸部影像学检查、纤维支气管镜检查、血管造影、实验室检查结果及出院诊断。

1.2.2相关疾病的诊断及标准支气管扩张：胸部CT或纤维支气管镜检查发现支气管扩张，且无其他明显咯血原因。肿瘤：痰脱落细胞或纤维支气管镜查见癌细胞；纤维支气管镜活检或手术病理提示肿瘤。肺部结核：①菌阳肺结核(满足任何一项)：a.痰液涂片或纤维支气管镜刷片查见抗酸杆菌。b.痰液或其他标本培养出结核分枝杆菌。②菌阴肺结核(至少满足3项)：a.具有典型肺结核临床症状及影像学表现。b.临床上排除其他非结核感染肺疾病。c.抗结核药物治疗有效。d.临床诊断肺部结核，PPD皮试或血清结核抗体阳性。支气管炎：有下呼吸道感染相关临床症状和/或血常规提示感染，但影像学及其他检查未见明显异常。肺炎与真菌感染：痰液或其他样本涂片或培养查见致病菌。血管畸形及肺动脉栓塞：血管造影。尘肺：胸部影像学典型表现，有害粉尘长期接触史。支气管子宫内膜异位症：咯血与月经周期具有相关性，并排除其他咯血病因。

1.2.3关于咯血量、吸烟量的判定标准本研究规定咯血量：少量咯血(痰中带血或<100ml/24h)，中量咯血(100～500ml/24h)，大量咯血(>500ml/24h或者1次咯血量>100ml)[1,4,10-11]。吸烟量由吸烟包年数表示，计算方法为吸烟包年=每日吸烟包数×吸烟年数。本次研究中相关检查发现的任何有助于咯血病因诊断的异常结果被定义为“阳性结果”。血常规结果用于帮助判断咯血病因、咯血量及贫血程度。痰液或纤维支气管镜活检组织涂片查见抗酸杆菌、痰液或其他标本培养出结核分枝杆菌即为活动性肺结核；痰液和/或纤维支气管镜检查均为阴性，但影像学高度怀疑肺结核，且抗结核药物治疗有效者临床诊断肺结核。

2　结果

2.1一般资料本研究共筛选出以咯血为主要症状的住院患者460例，因出血部位非喉部或非喉部以下、同一患者多次住院重复记录、年龄<18岁、重要数据资料不全等原因排除42例，最终纳入本研究的患者共418例。其中男性286例(68.4%)，年龄19～92岁，平均(55.2±15.5)岁；女性132例(31.6%)，年龄18～82岁，平均(51.1±15.2)岁。

2.2咯血病因纳入研究的418例患者中，314例(75.1%)咯血病因诊断明确。其中216例(68.8%)为男性， 98例(31.2%)为女性，男女之比约为2:1，见图1。病因明确的314例患者中，193例诊断为支气管扩张；35例诊断为肺部肿瘤，其中27例为恶性肿瘤，8例为良性肿瘤；57例诊断为肺部感染相关性咯血，其中20例为肺结核，18例为肺炎，11例为肺部真菌感染，6例为支气管炎，2例为肺包虫病；13例诊断为心脏及血管相关性疾病，其中肺部血管畸形9例，心衰2例，肺栓塞1例，二尖瓣重度狭窄1例；2例诊断为血液系统相关性疾病，其中1例因心脏手术后服用阿司匹林半月引起凝血功能障碍咯血，1例诊断为血小板减少性紫癜；7例为尘肺；3例诊断为支气管子宫内膜异位症；另外4例被分别诊断为支气管胸膜瘘、右肺上叶支气管结节、支气管异物和左肺下叶肺隔离综合征。

图1　314例咯血患者病因构成比Figure 1　Proportion of the 314 patients with hemontysis

2.2.1支气管扩张诊断支气管扩张的193例患者中，27例(14%)确定为继发于肺部陈旧性结核病灶。

2.2.2肿瘤诊断肺部原发恶性肿瘤的24例患者肿瘤病理类型见图2。3例转移性肺癌患者，1例为肝癌术后肺转移，1例为左肾癌根治术后双肺转移，1例为甲状腺癌术后复发浸润气管。诊断肺部良性肿瘤的8位患者中，3例为炎性假瘤，2例为支气管源性囊肿，其他为左肺囊肿、气管软骨瘤和平滑肌瘤各1例。

图2　24例肺部原发恶性肿瘤病理类型(例)Figure 2　Pathologic type of the 24 pulmonary primary malignacy

2.2.3肺结核20例肺结核全为继发性肺结核，其中菌阳性肺结核11例(55%)，菌阴性肺结核9例(45%)。

2.3不同咯血病因的性别特点314例咯血病因诊断明确的患者，男女之比为2:1，见表1。原发性肺癌不同病理类型的性别特点见表2。不同性别咯血病因的柱状图比较见图3。

表1　不同咯血病因的性别特点[n(×10-2)]Table 1　Sexual characteristics of different etiology

注：①含1例肺栓塞，7例尘肺，2例心衰，2例肺包虫病，1例二尖瓣重度狭窄，1例右肺上叶支气管结节和1例左肺下叶肺隔离症患者；②含1例支气管异物和1例支气管胸膜瘘

表2原发性肺癌不同病理类型的性别特点[n,n(×10-2)]

Table2Sexualcharacteristicsofdifferentpathologictypesofprimarylungcancer

　肿瘤类型男女合计鳞癌8 (100.0)0(0.0)8小细胞肺癌6 (100.0)0(0.0)6腺癌1 (33.3)2 (66.7)3肉瘤0(0.0)1 (100.0)1不详5 (83.3)1 (16.7)6合计20 (83.3)4 (16.7)24

图3　不同性别咯血病因比较Figure 3　Comparison of hemoptysis etiology in different sexes

2.4不同咯血病因患者的年龄特点418例患者中，51～60岁年龄段的咯血患者占26.2%(110/418例)，41～50岁和61～70岁两个年龄段分别占20.1%(84/418例)和18.2%(76/418例)，40岁及其以下年龄段占比为19.6%(82/418例)，70岁以上年龄段占比为15.8%(66/418例)。诊断肺部肿瘤的35例患者中，恶性肿瘤27例，50岁以上25例(92.6%)；良性肿瘤8例(22.9%)，年龄均在50岁以下。其中3例转移性肺癌患者年龄分别为42、61和62岁。诊断鳞癌的8例患者年龄均在41～81岁之间，见表3、图4。

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表3　不同咯血病因在各年龄段的分布(n)Table 3　Distribution of hemoptysis etiology in different ages

注：本表不含2例肺包虫病、1例二尖瓣重度狭窄、1例肺栓塞、2例心衰、1例支气管胸膜瘘、1例左肺下叶肺隔离综合征、 1例支气管异物、1例右肺上叶支气管结节和2例血液系统相关疾病

图4　各年龄段咯血病因分布Figure 4　Distribution of hemoptysis etiology in different ages

2.5咯血量特点418例患者的咯血量从痰中带血到>1000ml/24h不等。其中52.2%的患者为少量咯血，25.8%为中量咯血，15.6%为大量咯血，7%咯血量不详(病历中未记录)，见表4和图5，而不同病理类型肺部肿瘤患者的咯血量见表5。

2.6咯血患者吸烟史特点8例鳞癌患者吸烟量从10包年～100包年不等，其中5例患者吸烟量≥60包年；6例小细胞肺癌患者中2例无吸烟史，4例吸烟量都超过40包年；3例腺癌患者中1例肉瘤患者及8例良性肿瘤患者均无吸烟史；6例病理类型不详的患者中1例无吸烟史，7例吸烟量都超过60包年，见图6。不同性别咯血患者的吸烟史特点见表6。支气管扩张、肿瘤、肺结核、肺炎等部分咯血病因患者的吸烟史特点见表7。

2.7吸烟与非吸烟患者咯血病因特点明确诊断的314例患者中，162例(51.6%)有吸烟史，152例(48.4%)无吸烟史。10.5%(17例)的吸烟患者诊断为原发性肺癌，且全为男性；无吸烟史患者中，7例(4.6%)诊断原发性肺癌，男性4例，女性3例。

2.8特殊病史7例诊断尘肺的患者均有长期有毒粉尘接触史。3例诊断支气管子宫内膜异位症患者咯血与月经周期密切相关，且胸部CT、纤维支气管镜及血管造影等检查均未发现明显异常。

表4　不同病因的咯血量情况[n,n(×10-2)]Table 4　Blood volume of hemoptysis of different etiology

注：①为痰中带血患者例数；②包括2例肺包虫病、1例心衰、1例二尖瓣重度狭窄、1例支气管异物；③包括1例支气管胸膜瘘、1例左肺下叶肺隔离综合征、1例右肺上叶支气管结节；④包括1例心衰

图5　不同程度咯血量的患者数(n)

Figure5Thenumberofpatientswithdifferentbloodvolumeofhemoptysis

表5　不同病理类型肺部肿瘤患者的咯血量(n)Table 5　The blood volume of different pathologic types

图6　原发性肺癌不同病理类型患者的吸烟量Figure 6　Smoking of patients with different pathologic types of primary lung cancer

2.9临床检查及诊断

2.9.1血常规418例患者中，101例合并贫血，男性65例，女性36例。男性贫血患者中，轻度贫血49例，中度贫血14例，重度贫血2例；女性贫血患者中，轻度贫血23例，中度贫血13例。

表6　不同性别咯血患者的吸烟史特点[n(×10-2)]Table 6　Characteristics of smoking history of the 418 patients included

表7　部分咯血病因患者的吸烟史特点[n(×10-2)Table 7　Characteristics of smoking history of some hemoptysis etiology

2.9.2胸部CT、纤维支气管镜与支气管动脉造影本研究中患者完成胸部CT、纤维支气管镜、血管造影检查情况及各种诊断方法的阳性诊断率见表8。①35例通过纤支镜明确的咯血病因分别是9例支气管扩张，7例肺结核(4例活检组织查见抗酸杆菌，3例活检组织病理示肉芽肿性炎伴坏死)，1例尘肺(镜下见灶性炭末沉积)，1例支气管胸膜瘘，1例支气管粘膜结节出血，1例支气管异物，2例纤维素性支气管炎(活检)，9例肺部恶性肿瘤，2例良性肿瘤，2例肺部曲霉菌感染。单独使用纤维支气管镜检查诊断阳性率为23.5%。 ②11例患者完成了支气管动脉造影检查，9例发现支气管动脉畸形，2例未见明显异常。73例患者同时完成了胸部CT和纤维支气管镜检查，合并诊断阳性率为100.0%。

表8　咯血常用诊断方法的阳性率[n(×10-2)]Table 8　Positive rate of the diagnostic methods

注：①阳性结果为相应检查发现的任何有助于咯血病因诊断的异常结果

35例肺部肿瘤患者的胸部CT都有明显异常，其中20例患者同时接受了纤维支气管镜检查，11例(55%)具有阳性结果。最终病因确诊依据为痰液脱落细胞学检查、肺组织活检及手术病理诊断。

3　讨论

本研究共纳入418例患者，是目前国内外咯血病因临床研究中样本量最大者，能较好代表中国西南地区咯血病因谱。同时本研究首次分析比较了不同咯血病因患者的性别和年龄特点以及吸烟与非吸烟患者咯血病因特点。

引起咯血的病因很多。Abal等[12]人发现支扩是最常见咯血病因，其次是肺结核。Maria Tsoumakidou 等人研究发现，支扩是主要病因，其次是支气管炎和肺癌[13]。一项研究报道支扩仅占咯血病因的1%和0.5%[14-16]。另一项研究显示，支扩分别占26%、35%和32.6%[10,13,17]。本研究发现，支扩是咯血最主要病因，其次是肺部肿瘤、肺结核和肺炎。不同之处在于，本研究中支扩所占比例明显高于其它研究，这可能与本中心相关辅助检查设备齐全有关。且支扩患者中，部分继发于肺部陈旧性结核病灶，这也可能增加支扩比例。

结核也是咯血的一个很重要病因，发展中国家更为多见[9,13,16]。Bo Ram Lee的研究发现，除支扩外，肺结核是最常见咯血病因[10]。潘洁萍研究发现，肺结核是仅次于支扩的第二大咯血病因[18]。2009年中国卫生统计年鉴数据显示，我国肺结核的发病率为88.5/10万。本研究显示，肺结核占咯血病因的6%，次于支扩和肺部肿瘤，居第三，这与我国国情较符合。

鳞癌在原发性支气管肺癌中最为常见，老年男性多见，与吸烟关系密切，腺癌女性多见，与吸烟无密切关系[19-20]。本研究病理类型明确的肺癌中，鳞癌最多，全为中老年吸烟男性；其次是小细胞肺癌和腺癌。2/3的腺癌患者为女性，无吸烟史。Porzezinska M 等[15]人的研究与Ros Lucas JA等[21]人的研究均显示，咯血的肺癌患者中，鳞状细胞癌最常见。由于鳞癌多为中央型，故更易引起咯血。本研究也显示，原发性肺癌中，鳞癌最多，且超过一半的鳞癌患者吸烟量≥60包年。

我国是烟草大国，15岁以上男性吸烟率占50%左右[22]。本研究中，男性患者吸烟率为73.8%，且超过60%的吸烟者未戒烟，女性患者吸烟率约为3%。吸烟是肺部恶性肿瘤以及支气管炎的主要危险因素。本次研究中，肺部恶性肿瘤与支气管炎分别占咯血病因的9%和2%。原发性肺癌患者与支气管炎患者吸烟率均超过50%。有吸烟史的男性患者的原发性肺癌患者数与支气管炎患者数分别为无吸烟史男性患者的4.3倍和4倍。但在女性患者中，诊断原发性肺癌及支气管炎的患者均无吸烟史。可见吸烟患者的原发性肺癌与支气管炎发病率均明显高于非吸烟者。一些研究也曾报道咯血患者的吸烟率较高[4,9,12,23]。肺炎及血管畸形患者的吸烟率在本研究中也超过50%。但这些较高的吸烟率与咯血病因之间的关系还需进一步研究。

本次研究中不同咯血病因的性别比例不同。肺部良性肿瘤男女比例为1:1，而原发性肺癌约为4:1，支扩男女比例约为2:1，支气管炎男女比例为5:1，肺炎男女比例为17:1，真菌感染男女比例为10:1。这可能与吸烟的男性患者较多有关。但能否说明相应咯血病因男性都较女性多见，还需进一步分析。

本研究发现，部分咯血病因的患者年龄分布较有特点。各个年龄段的咯血病因都以支气管扩张为主。支气管扩张、良恶性肿瘤、肺炎、尘肺、血管畸形患者主要分布于40～70岁之间。原发性肺癌患者年龄较良性肿瘤患者大，吸烟及老龄可能是导致这一现象的原因。继发性肺结核患者年龄主要在30～50岁之间，中青年居多。这与许多研究报道一致。Achkar等[24]人研究发现低龄[平均年龄(35±11)岁]是肺结核致咯血的独立危险因素。Perez-Guzman C等[25-27]人的研究也一致认为较老年人，肺结核在青年人更常发生咯血。究其机制，认为是青年人感染结核杆菌后，体内的炎症反应强于老年人，对肺部小血管产生较大损伤[28-29]。肺部真菌感染患者主要集中在71～80岁，可能与高龄患者免疫功能不全、全身合并症较多有关。3例诊断支气管子宫内膜异位症的患者都为育龄期妇女，这与已有研究报道一致[30-31]。

CT和纤维支气管镜是诊断咯血病因最常用的手段，但各有优缺点[12，32-33]。CT诊断支气管异常(如中央型肺癌)及外周肺组织病变的准确性较高，但不能很直观地观察支气管内部，尤其是对一些早期支气管粘膜病变不敏感；纤维支气管镜在寻找气管内出血点、异物，清除血块防止气道阻塞，诊断气管粘膜病变，采集组织样本等方面价值较大，但无法较好地观察远侧叶段支气管及其周围肺组织的病变。Boaz Hirshberg等[4]人研究发现，单独使用CT和纤维支气管镜检查诊断咯血病因的阳性率分别为67%和42%，但CT联合纤维支气管镜检查时，相应阳性率增加至93%。本次研究中单独使用CT检查或单独纤维支气管镜检查的阳性率均低于60%，而同时使用两种检查阳性率达100.0%。尽管采用了胸部CT、纤维支气管镜检查，本研究中仍有104例患者出院时咯血病因未能明确。翻阅病历资料发现，其中一部分患者因为惧怕检查风险而放弃进一步诊治。

本研究的不足之处在于104例患者咯血原因不明，所得出的咯血主要原因及其比例可能高于或低于实际情况；本中心为西南地区大型综合三甲医院，相当部分患者为疑难重症，可能造成选择性偏移。

4　结论与启示

本文单中心研究结果显示，支气管扩张是咯血的最主要病因，其次是肺部肿瘤、肺结核和肺炎。而吸烟患者较非吸烟患者更易患肺部恶性肿瘤及支气管炎。因此，全社会应更加广泛宣传吸烟危害，大力提倡戒烟与禁烟，并制定有效预防吸烟相关性疾病的措施。同时应更加重视肺结核的预防与规范诊治，从而减少继发性支气管扩张等后遗症。本研究中患者咯血量评估绝大部分都来源于患者或患者家属的主观描述，且部分患者咯血量与贫血程度不相符合，提示临床工作中还需进一步探索用于准确评估咯血量及分级的策略。部分少量咯血患者血红蛋白明显降低，达重度贫血程度，因此临床对任何咯血患者，都应积极诊治和密切监视病情，警惕潜在的失血量和可能的严重疾病。就单项检查来看，胸部CT在咯血病因诊断中最具潜力，其次是纤维支气管镜，二者对明确咯血病因具有最佳价值，且二者联合使用可明显提高阳性诊断率。