MSCT薄层联合三维重组技术对局限性腹膜炎的诊断价值

陈光文　赵黎明　彭盛坤

(四川省医学科学院·四川省人民医院放射科，四川 成都 610070)

急性腹膜炎是急腹症的一种疾病类型，可由多种原因引起,多数患者症状、体征不典型，诊断主要依赖超声、CT等影像学检查[1]。由于一些患者,尤其是儿童,发病急，病情重，检查时配合差，导致图像质量不高，加之病变部位隐匿,范围局限，因此漏诊、误诊率高[2-3]。提高图像分辨率、减少运动伪影干扰能显著提高诊断准确率。本研究旨在探讨多层螺旋CT(Multi slice spiral CT, MSCT)薄层联合三维重组技术对局限性腹膜炎及其病因的诊断效能。

1　材料与方法

1.1一般资料本研究为回顾性研究，不涉及伦理学问题，因此不需要知情同意。收集2015年1月～2016年10月在我院急诊科就诊并拟诊为局限性腹膜炎的患者158例，其中男性41例，女性117例，年龄16～92岁，中位年龄46岁。所有患者均有急性腹痛症状，并有特定部位的压痛和反跳痛体征。临床问诊及查体完毕即送放射科行全腹急诊CT扫描。

1.2检查方法采用GE LightSpeed VCT 64层螺旋CT扫描仪，扫描参数：管电流220 mA，管电压120 kV，层厚5 mm，层间距5mm，螺距0.984，矩阵512x512；扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘。所有病例均只做平扫。将原始图像进行薄层重建，重建层厚和间隔均为0.75mm，矩阵不变。将原始图像和薄层重建图像上传至影像存储与传输系统(PACS)以备分析。

1.3图像分析由2位从事腹部影像诊断的高年资医师在PACS终端上共同阅读图像，分析时如有不同意见，经协商后达成一致。将图像分为两组，即：原始图像为A组，薄层重建联合三维重组图像为B组。先阅读A组图像，结束后再阅读B组图像。A组图像仅在轴位上观察，B组图像除了轴位观察外，还采用多平面重组(MPR)技术将薄层重建图像进行任意方位重组，以便多方位、多角度观察腹膜及邻近结构，观察并记录腹膜及毗邻结构有无异常。局限性腹膜炎的判断标准：一定范围内的腹膜肿胀增厚，伴或不伴液体渗出。按照5分法评价局限性腹膜炎及病因：肯定没有为1分，可能没有为2分，无法判断为3分，可能有为4分，肯定有为5分。

1.4统计学分析以记1～3分为阴性结果，4～5分为阳性结果，计算两种方法的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确率。

2　结果

2.1经过手术证实，共计112例患者诊断为局限性腹膜炎，位于胆囊窝18例，网膜囊6例，回盲部47例，大网膜3例，升结肠旁4例，降结肠旁10例，乙状结肠系膜5例，盆腔18例。101例患者有明确病因，包括急性胆囊炎18例，胃十二指肠溃疡穿孔6例，急性阑尾炎41例，见图1、2；炎症性肠病伴穿孔6例，急性盆腔炎18例，结肠自发性穿孔2例见图3；肠脂垂炎9例，见图4；其余11例病因不明。CT表现为病变周围腹膜局限性增厚，并伴有条索状或絮状影，14例胃肠道穿孔患者在病变旁的腹膜上有小气泡影，36例患者伴有腹腔局限性积液。两组图像对局限性腹膜炎的评分情况见表1。

2.2A组图像漏诊15例，包括急性阑尾炎6例，胃肠道穿孔2例，肠脂垂炎4例和急性盆腔炎3例，无假阳性病例。B组图像无漏诊及假阳性病例。两组图像对局限性腹膜炎的病因评分情况见表2。

2.3除了病因不明的11例患者外，另有25例(13.4%)患者(A组)不能明确病因，包括漏诊的15例和10例急性阑尾炎。B组均准确显示101例患者的发病原因。按照1～3分为阴性结果、4～5分为阳性结果的评价标准，组间诊断价值比较，B组的敏感度、阴性预测值及准确率均高于A组。两组对病因的诊断准确性见表3。

图1　急性阑尾炎伴局限性腹膜炎的急诊平扫图Figure 1　 Localized peritonitis caused by acute appendicitis

注：a为轴位厚层，显示盆腔右侧腹膜肿胀增厚(白箭); b为薄层轴位；c为矢状位重组，二者显示阑尾肿胀伴腔内粪石(白箭)

图2　急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎的急诊CT平扫图Figure 2　Localized peritonitis caused by acute appendicitis

注：a为轴位厚层，显示回盲部腹膜肿胀增厚(白星)；b为薄层轴位，c为矢状位重组，二者显示阑尾肿胀伴周围气泡(白箭)及包裹性积液(白星)；d～f为2d后复查的薄层联合三维重组图像，显示阑尾周围的气泡(白箭)和积液(白星)增多

图3　降结肠自发性穿孔伴局限性腹膜炎的CT平扫图Figure 3　Localized peritonitis caused by spontaneous perforation of descending colon

注：a为厚层轴位，显示降结肠后壁区域两个小气泡影(白箭)，但不能确定是否位于腔外；b为薄层轴位，c为斜矢状位重组，二者显示气泡位于管腔外(白箭)。d～f为4d后复查，显示降结肠周围气泡增多、增大(白星)

图4　乙状结肠肠脂垂炎的CT平扫图Figure 4　Epiploic appendagitis of sigmoid colon

注：a为轴位厚层图像，未显示结节周围腹膜肿胀；b为轴位薄层，c为矢状位重组图像，二者显示结节周围腹膜肿胀及与乙状结肠的解剖关系(白箭)

表1　两组图像对局限性腹膜炎的评分情况(n)Table 1　Score of group A and group B for localized peritonitis

表2两组图像对局限性腹膜炎的病因评分情况(n)

Table2ScoreofgroupAandgroupBforreasoncausedlocalizedperitonitis

组别12345合计A组3615201374158B组41501795158

表3　两组图像对病因的诊断准确性(×10-2)Table 3　Diagnostic accuracy of group A and group B for cause

3　讨论

急腹症是以急性腹痛为首发症状的一大类疾病，临床十分常见文献报道约占急诊患者的10%[4]。它可由多个系统、多个脏器和多种类型疾病引起，临床表现为腹痛、肌紧张、恶心、呕吐等。急性腹膜炎属于急腹症的一种病理类型，分为弥漫性和局限性两种，可以是原发，也可以继发于其它疾病。局限性腹膜炎大多由邻近脏器病变引起，它仅仅是某种疾病的早期扩散或继发改变[5]。在发病初期，患者症状体征较轻，影像学改变也不明显，如果不能早期识别局限性腹膜炎及引起的病因，很有可能延误治疗，导致病情恶化。

过去，急性腹膜炎的诊断主要依赖查体和实验室检查，一些患者甚至需要外科剖腹探查才能明确原因。随着影像检查技术的发展，现在诊断主要依赖影像学检查，超声和CT是主要的影像检查手段。超声操作简便，可以床旁进行，而且没有电离辐射，有利于反复进行。但超声易受检查环境、患者配合度、胃肠道气体的干扰，且易受操作者的技术水平和耐心程度影响，因此准确性不够高[6]。有研究显示，在诊断急性阑尾炎和憩室炎方面，超声的敏感性低于CT[7]。美国放射学院推荐急腹症患者采用全腹增强CT扫描，但在我国，急诊患者要求快速检查并获得检查结果，因而大多选择急诊平扫。腹部平扫图像缺乏天然对比，加上患者配合差，可能存在呼吸运动伪影和胃肠道气体过多的影响，这些因素导致图像质量不高，一些细微解剖结构和病理改变不易显示，给疾病的诊断和鉴别诊断带来困难。薄层重建图像能有效提高空间分辨率和组织识别率，并且能进行任意方位的三维重组，大大提高了细微解剖结构和病理改变的显示率[8]。我科自引入MSCT以来一直对急诊腹部平扫患者采用薄层重建联合三维重组技术，明显提高了诊断准确率，有效减少了漏诊和误诊的发生。本组患者采用此技术无一例漏诊和误诊。

阑尾炎是引起局限性腹膜炎的主要疾病之一，多数诊断不难。而一些阑尾位置发生改变的患者易被误诊为附件炎、胆囊炎等[9-10]。一些伴有阑尾周围脓肿的患者局限性腹膜炎往往较重，腹膜渗出较多，使回盲部区域肠管相互粘连，常规厚层横断位图像不易识别病变来自哪里。薄层图像联合三维重组图像可以多方位观察，曲面重建能完整显示阑尾的行程及与周围结构的关系，而且能清晰显示有无阑尾粪石及位置[11]。有研究显示，腔外粪石是阑尾穿孔的有力证据，但发生率仅5.7%[12]。另外，薄层联合三维重组图像对显示阑尾周围局限性腹膜炎的严重程度也优于常规轴位图像，有助于判断患者的预后。有研究者认为，严重的阑尾周围炎高度提示阑尾已经或即将发生穿孔的可能[13]。

胃肠道穿孔是另一类引起急性腹膜炎的主要疾病，诊断主要依赖影像学检查，腹腔内出现游离气体在排除其它原因后即可确诊[14]。腹部平片可以显示膈下游离气体，但阳性率仅有76.67%[15]。一些患者穿孔部位太小，仅有少量气体游离至管腔外，在病变部位旁形成小气泡，平片不能显示，CT常规厚层图像也不易确定气泡是位于管腔内还是管腔外。本组有6例患者皆因穿孔部位小、溢出的气体少而常规厚层图像不能确定气泡位置而漏诊，但薄层联合三维重组图像清晰显示气泡的位置而得以确诊。CT明确胃肠道穿孔的位置还存在一定困难，即使采用薄层联合三维重组技术[16]。有研究显示，薄层CT扫描对胃肠道穿孔的定位准确率为83.5%[17]。本组患者中，无论是厚层还是薄层联合三维重组图像均不能显示穿孔引起的管壁缺损，仅能通过气泡影和局限性腹膜炎的发生部位来推测穿孔的位置。一些穿孔较大和(或)引起腹腔广泛积气及弥漫性腹膜炎的患者明确穿孔位置更加困难，仍需要剖腹探查。

急性原发性肠脂垂炎是一种少见的良性自限性疾病，由扭转或自发的静脉血栓引起的缺血所致，临床上常被误诊为急性结肠憩室炎、急性阑尾炎、妇科急症等[18]。典型CT检查表现为：结肠旁卵圆形或戒指样脂肪密度结节影，增强扫描后，病灶常呈环状强化[19]。由于病灶位于结肠旁，又较小，且以脂肪密度为主，因此厚层图像不易显示。急性肠脂垂炎很容易引起邻近腹膜的局限性炎症。王礼同[20]等报道一组19例患者中有14例发生了局限性腹膜炎。急性肠脂垂炎引起的局限性腹膜炎多较轻，容易被厚层图像遗漏。

4　结论

局限性腹膜炎大多继发于其它疾病，对原发疾病的诊断是治疗的根本。局限性腹膜炎可能是某些疾病的初期表现，是原发疾病的定位风向标和定性诊断依据。本研究结果显示，MSCT薄层重建联合三维重组技术能显著提高对局限性腹膜炎及其病因的诊断准确性，推荐对急腹症患者常规采用该技术，有条件者推荐采用对比增强扫描联合薄层重建及三维重组技术，这样能进一步提高诊断准确性。