不同桩核修复方法对前磨牙根管微渗漏的研究

陈梅　冯云枝

(1.桂林医学院附属医院口腔科, 广西 桂林 541001；2.中南大学湘雅二医院口腔医学中心, 湖南 长沙 410011)

前磨牙邻面龋坏引起牙髓炎或根尖周炎在临床上十分常见。前磨牙由于本身牙体形态较小并且在牙颈部明显缩窄等解剖因素，在进行根管治疗后容易导致剩余牙体组织薄弱。因此，大多数前磨牙进行根管治疗后都需要桩核冠修复。纤维桩使用方便，其可以减少患者的就诊次数，加之弹性模量与牙本质接近[1-2]，可以降低不可修复性的根折而备受青睐[3-6]。然而纤维桩核直接口内成形的过程中会受到唾液、龈沟液、邻牙阻挡等多种因素影响，可能会影响其粘接强度或密合性。本研究在体外利用预成玻璃纤维桩和核树脂制成半个性化、个性化纤维树脂桩核，再与根管壁粘结，与临床常用的口内直接纤维桩核修复进行微渗漏对比，为纤维桩核冠修复提供临床参考。

1　材料与方法

1.1主要材料与仪器玻璃纤维桩(RTD，法国)，Duo-Link双固化树脂水门汀(Bisco，美国)，All Bond SE粘接剂(Bisco，美国)，LIGHT-CORE核树脂(Bisco，美国)，硅橡胶印膜材料(金马克，意大利)，2%亚甲基蓝(天津奥普升化工有限公司)，光固化灯(啄木鸟医疗器械有限公司)，体视显微镜(LEICA S4E，德国)，博泰SPX- 80生化箱(上海博泰)。

1.2方法

1.2.1根管制备及分组收集30颗正畸拔除的下颌第一前磨牙，手工去除牙周膜，生理盐水冲洗5次，保存于人工唾液中。符合以下标准者纳入研究：①游标卡尺测量牙齿长度(釉牙骨质界冠方4mm至根尖孔)为(18.3±1.5)mm。②颊舌径(7.3±0.7)mm。③近远中径(5.0±0.5)mm。④体视显微镜下观看无裂隙，无缺陷。所有样本进行完善的根管治疗后包埋于标准石膏模型内，包埋边缘线位于釉牙骨质界上1mm，与邻牙形成良好的邻接关系。去除远中一半的牙体组织，龈端位于包埋边缘线，见图1。面预备至釉牙骨质界上4mm，配套扩孔钻进行桩道预备，深度为12.5mm(至少保留根尖部4 mm牙胶)，并去除薄壁弱尖，保证桩道及牙体无倒凹。所有试件随机分成A、B、C 3组，每组10件。

图1　标准试件制备

Figure1Thepreparationofstandardspecimens:Thespecimenwasremovedthedistaltoothtissue,andthegingivalendwaslocated1mmabovetheenamalcementum

注：试件去除远中牙体组织，龈端位于釉牙骨质界上1mm

1.2.2桩核制备生理盐水冲洗根管10次，每次5ml；75%酒精擦拭根管，棉捻吸干根管内多余液体，气枪吹干备用。A组：All Bond SE粘接剂处理根管牙本质，棉捻吸干，光照20s，Duo-Link双固化树脂水门汀从根管底部注满根管，纤维桩保持直立于根管中央粘固，见图2A，光固化灯靠近根管口光照40s。LIGHT-CORE树脂核堆塑。B组：硅橡胶印模，石膏灌注翻制，干燥后涂分离剂，LIGHT-CORE成核并预留纤维桩通道，见图2B，光照40s，取出在试件上试戴。All Bond SE及Duo-Link的使用同A组，同时粘固纤维桩和树脂核。C组：硅橡胶印模，石膏灌注翻制，干燥后涂分离剂，桩核制备方法同A组，光照40s固化后，取出再固化40s，Duo-Link均匀涂布于桩核表面，确保桩核有缺损或气泡处被填满，插入石膏模型中就位，去除多余的水门汀，光照40s后取出试戴，见图2C、D。75%乙醇棉球擦拭桩核表面，干燥。All Bond SE及Duo-Link的使用同A组，桩核使用适当压力就位并持续光照40s固化。

1.2.3全冠预备桩核形成，1h后进行全冠精修预备。

1.2.4水侵袭所有制作好的试件根尖部用氰基丙烯酸乙酯封闭，浸泡于蒸馏水中，置于37℃恒温生化箱中保存6个月。

1.2.5染色处理暴露树脂核龈端粘结面上下各1 mm，其余部分涂抹指甲油2遍，浸泡于2%亚甲基蓝中24h。取出后蒸馏水冲洗干净，去除指甲油。近远中向剖开试件，体式显微镜下观察微渗漏情况并测量染料渗透深度。微渗漏评分标准：无渗漏，0分；仅横向渗漏，1分；纵向渗漏不超过桩核1/3，2分；纵向渗漏介于1/3～2/3，3分；纵向渗漏超过2/3，4分。

图2桩核制备
Figure2Thepreparationofthepostandcore
注：A.A组直接法制备桩核；B.B组半间接法制备桩核；C、D.C组间接法制备桩核

2　结果

2.1牙齿长度、宽度(近远中径)、厚度(颊舌径)测量结果各实验组样本的颊舌径、近远中径及牙齿长度的差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1　牙齿长度、宽度、厚度测量结果Tabel 1　Measurement of tooth length, width and thickness

2.2染料浸润深度结果A组微渗漏程度明显大于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组与A、C组之间差异无统计学意义(P>0.05)见表2、图3。

表2　各组微渗漏计分(n)Tabel 2　Microleakage score of each group

图3　各组染料浸润深度Figure 3　Dye penetration depth of each group

3　讨论

微渗漏是口腔中的液体、细菌及代谢产物进出牙体硬组织与修复材料之间的肉眼难以察觉的微小通道，其形成主要是由于修复体材料与牙体硬组织未达到理想的粘结[7]。此外，口腔的潮湿环境、温度变化、咀嚼负荷、酸和酶的化学侵袭等，都不利于牙齿的粘结，影响修复体与牙体组织之间的结合[8]。不完全冠向封闭产生的微渗漏可以引起继发龋和粘结失败，是修复失败的主要原因[9]。前磨牙邻面缺损多在龈缘或龈下，该处牙体预备时很难形成有效的牙本质肩领，桩核的粘结边缘多与全冠边缘接近或重合，易发生微渗漏。

临床上主要采用铸造金属桩核和预成纤维桩对大面积缺损的牙齿进行修复。铸造金属桩核与牙体组织密合度高，但金属的弹性模量大大高于牙本质，易因应力集中造成根管折裂[10]。纤维桩的弹性模量更接近天然牙本质[1-2]，应力分布较金属桩修复的牙体应力分布均匀，降低不可修复性根折[3-6]。纤维桩的粘结推荐使用树脂类粘接剂，复合树脂固化时普遍存在聚合收缩等现象[11-12]，会导致树脂材料与牙体组织之间不能形成良好粘接，发生微渗漏。两者皆存在弊端。因此，本研究采用间接法制作个性化的纤维桩核应该能结合两种桩核系统的优点，减少微渗漏。但是体外模型制作桩核所需时间较长。因此，在牙体预备后先取模制作树脂核，利用石膏固化时间进行桩道预备，之后纤维桩与树脂核同时粘固，这样制作的半个性化桩核是否能达到相同的效果同时又能节省椅旁操作时间，这是本研究的目的。

本研究人工老化试验选择的是水侵袭，水对粘接体系的作用较复杂，除了解吸附作用外，还包括对粘接体系的膨润作用和扩散作用等[13]。一般储存方法是将试件直接放入储存液体中，储存时间越长越能反映粘接剂的长期性能，据ISO规定样本需于37℃蒸馏水中侵袭6个月。

双固化树脂水门汀是最常用的树脂类粘结剂，它的固化包括光固化和自固化两个过程。当光线进入根管时，桩和粘接剂的散射以及牙体组织和桩对光线的阻挡，光的强度会明显下降[14]。距离光源越近，树脂水门汀单体的转化率越高，硬度越大[15]，随着树脂层增厚，光的传导会下降[16]，树脂的固化会受到影响。即使使用透明的纤维桩，光的强度也会下降到40%以下，不能保证树脂粘接剂的完全固化[17]。Ho等[18]的研究，超过5mm距离，树脂水门汀的聚合就会明显下降。Galhano等[19]的研究也表明，使用透明的纤维桩有可能满足根中分树脂水门汀的聚合，但光的传导同样会下降，根尖区树脂不能完全聚合。如果树脂水门汀在根管内特别是根尖区不能完全固化，微渗漏可能会增加，也可能会危及桩的固位，进而影响到到修复体和牙齿的使用寿命[20]。双固化树脂水门汀的固化过程可以由可见光引发，但在光线不足以到达的区域以化学方式固化[2]，以保证完全聚合。

从制备方法看，A组桩核在患者口内直接将树脂注入根管后插入纤维桩，光固化后树脂成核，完成桩核修复，操作具有一定弊端。首先，一次性充填树脂过多，固化过程中易收缩形成微渗漏；其次，缺损区在龈缘或龈下，树脂核的堆塑易受到邻牙阻挡，龈沟液渗出等因素影响，影响粘接界面稳定，增加微渗漏可能；再次，固化灯照射范围有限，光照使颈部的树脂快速聚合[21]，而根中、根尖部位光线到达较少，发生缓慢的化学固化，其聚合度远小于光固化，造成根颈部与根中、根尖部收缩不一致，粘接界面的连续性受到影响，应力分布不均，同样易引起微渗漏和根折[22]。C组桩核在体外模型制作，制备方法与A组相同，但其优点是，模型中初步固化的桩核取出后在体外二次固化，光照可以增加双固化树脂粘接剂的聚合率[23]，避免光照深度对树脂水门汀固化的影响。桩核表面再次涂抹0.5 mm树脂水门汀并二次粘接，既能填满桩核缺损处的气泡又能进一步填补树脂收缩的微小间隙，减小微渗漏发生[24]。从实验结果可以看出，A组产生的微渗漏明显大于C组(P<0.05)。

B组的微渗漏程度介于A、C两组之间，与两组都没有统计学差异。B组纤维桩与树脂核同时在口内粘固，不能改变一次性充填树脂过多和光照射不均匀带来的不利影响，但在体外制作树脂核，可以不受邻牙阻挡及龈沟液的影响，从结果也可以看出，B组试件发生的微渗漏多数发生在根上1/3，相较于A组还是有所改善。对于一些临床时间紧迫而缺损区又在龈缘附近的患者，临床医师也可以考虑使用半间接法进行修复，以改善微渗漏。

4　结论

本研究通过检测3种方法修复前磨牙根管之间微渗漏的差异，发现间接法树脂桩核效果更理想，具有良好的封闭效果，更适合临床应用。