纤维鼻咽镜与磁共振成像定位男性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者上呼吸道阻塞平面的一致性研究

冯国飞，王翰青，诸葛盼，尤慧华

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是以睡眠结构紊乱和反复发作低氧血症为特征的一种睡眠障碍性疾病。研究表明，OSAHS与高血压、心律失常、冠心病、心力衰竭、脑卒中等多种疾病密切相关，严重影响了患者的生活质量［1-2］。临床研究发现，引起OSAHS的主要原因是上呼吸道解剖性狭窄和咽部软组织的易塌陷性等，上呼吸道任何部位的狭窄或阻塞均可导致OSAHS的发生［3］。因此准确判断阻塞平面及每个阻塞平面的解剖结构对于多平面手术方案设计，提高手术成功率非常有价值。纤维鼻咽镜结合Müller检查（CFPMM）可以有效观察上呼吸道顺应性改变，并定量计算上呼吸道狭窄程度。磁共振成像（MRI）可以快速扫描并观察到狭窄平面及其解剖结构，对狭窄、阻塞平面的判断有重要参考价值。本研究旨在探讨纤维鼻咽镜检查和MRI定位不同病情严重程度男性OSAHS患者上呼吸道阻塞平面的一致性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年5月—2015年12月金华市中心医院耳鼻咽喉头颈外科就诊的OSAHS患者93例，均为成年男性，患者均符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会杭州会议的OSAHS诊断依据和疗效评定标准［4］：（1）有日间嗜睡、睡眠时打鼾、反复呼吸暂停现象等临床症状；（2）呼吸紊乱指数（AHI）≥5次/h。AHI 5～14次/h为轻度OSAHS（轻度组），AHI 15～30次/h为中度OSAHS（中度组），AHI＞30次/h为重度OSAHS（重度组）。排除标准：中枢性睡眠呼吸暂停、甲状腺功能减退症、肢端肥大症、发作性睡病、喉痉挛、声带麻痹、癫痫、神经肌肉疾病等，以及有严重心脑血管疾病者。其中轻度组32例，平均年龄（39.4±11.6）岁，平均病程（8.9±4.9）年；中度组31例，平均年龄（40.5±10.9）岁，平均病程（4.9±2.9）年；重度组30例，平均年龄（41.5±10.6）岁，平均病程（9.3±4.8）岁。3组患者年龄比较，差异无统计学意义（F=0.30，P=0.745）；3组患者病程比较，差异有统计学意义（F=9.79，P＜0.001）。本研究符合人体试验伦理学标准，得到本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

本研究背景：

随着阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）发病机制研究的不断深入，学者们已经认识到开展有效的无创治疗或手术治疗的前提是准确判断患者的上呼吸道阻塞平面及狭窄程度。近年来，应用磁共振成像（MRI）开展对OSAHS患者上呼吸道阻塞平面的定位研究已有文献报道，证实MRI基于高软组织分辨率和多轴像扫描的技术优势，能够较好地反映OSAHS患者上呼吸道解剖学特征，对定位OSAHS患者上呼吸道阻塞平面具有重要价值。纤维鼻咽镜结合Müller动作能够模拟患者睡眠阻塞状态下上呼吸道解剖区的塌陷度，是临床评价患者上呼吸道顺应性的常用方法。对OSAHS患者及健康人群各个上呼吸道解剖平面纤维鼻咽镜与MRI检测的研究发现，中度及重度OSAHS患者存在多平面阻塞，患者病情与软腭厚度、长度及横截面积呈负相关，明确了联合应用纤维鼻咽镜与MRI对OSAHS患者上呼吸道阻塞平面定位的重要价值。然而，复习近年来文献，有关纤维鼻咽镜与MRI对不同病情严重程度OSAHS患者上呼吸道阻塞平面定位相关性及一致性的研究尚未见报道。本研究应用纤维鼻咽镜与MRI对OSAHS患者进行上呼吸道阻塞平面的定位研究，探讨不同病情严重程度OSAHS患者纤维鼻咽镜与MRI检查结果的差异，进一步分析两种评价方法对患者上呼吸道阻塞平面定位的相关性及一致性。

1.2 研究方法

1.2.1 多导睡眠监测（PSG） 从22：00至次日6：00，采用多微动敏感床垫睡眠监测系统（micromovement sensitive mattress sleep monitoring system，MSMSMS）（北京新兴阳升科技有限公司）进行整夜连续睡眠监测。记录睡眠结构、呼吸事件、血氧饱和度、心率、体质指数（body mass index，BMI）等指标。监测指标为AHI、夜间平均血氧饱和度（mean oxygen saturation，MSaO2）、平均最低血氧饱和度（mean minimum oxygen saturation，MmSaO2）。

1.2.2 纤维鼻咽镜检查 1%丁卡因表面麻醉鼻腔和咽腔黏膜，患者取仰卧位。使用纤维鼻咽镜（德国XION有限公司），清醒状态下经鼻置入，镜端置于软腭游离缘下方及鼻咽部，观察软腭后区、舌后区、会厌后区，并做Müller动作（闭口堵鼻吸气试验），重复3次评估并保存图像。应用Digimizer 4.2.6.0软件（美国MedCalc SoftWare公司）进行截面积的估算，计算各部位的塌陷度，塌陷度=（平静呼吸时横截面积-Müller动作横截面积）/平静呼吸时截面积×100%。选取3次计算的平均塌陷度，＞75.0%作为上呼吸道阻塞或狭窄的判定依据［5-6］。

1.2.3 MRI快速成像扫描 采用飞利浦3.0 T超导系统，患者取仰卧位，扫描过程中嘱患者保持平静呼吸，勿做吞咽动作。扫描序列：包括快速自旋回波（TSE）序列T1加权像（T1WI）轴位和正中矢状位。轴位扫描参数：重复时间（TR）为550 ms，回波时间（TE）为15 ms，扫描视野（FOV）为220～240 mm，层厚5 mm，层间隔为1 mm，信号平均次数（number of signal averaged，NSA）为3，层数为20层，扫描范围从硬腭至会厌底部。矢状位扫描参数：TR为550 ms，TE为15 ms，FOV为220～240 mm，层厚5 mm，层间隔为1 mm，NSA为3，层数为11层。MRI扫描完成后测量软腭后区、舌后区、会厌后区横截面积、左右径、前后径、咽侧壁厚度等。

1.2.4 阻塞平面的判定 参考李树华等［7］对225例无明显睡眠呼吸疾病病史的健康成年人行CT扫描各测量指标的参考范围，相应的3个解剖区中任何区域的横截面积小于健康男性参考范围下限（见表1），均被视为该区呼吸道存在狭窄；各区横截面积均在参考范围以内时，参考呼吸道左右径、前后径、咽侧壁厚度等指标，前后径大于左右径时也视为异常。

表1 健康男性上呼吸道CT扫描各测量指标的参考范围Table 1 Reference range for the parameters of hinder parts of the soft palate，the tongue and epiglottis detected by CT in healthy men

1.3 统计学方法 应用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test检验正态性，近似正态分布以（±s）表示，多组间比较采用One-Way ANOVA分析，组间两两比较采用Dunnett t检验；相关性采用Pearson相关分析；一致性检验采用 Kappa分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病情严重程度OSAHS患者纤维鼻咽镜检查结果 3组OSAHS患者软腭后区、舌后区、会厌后区塌陷度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中，中度组及重度组软腭后区、舌后区、会厌后区塌陷度较轻度组增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）；重度组软腭后区塌陷度较中度组增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。重度组与中度组舌后区、会厌后区塌陷度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.2 不同病情严重程度OSAHS患者MRI测量结果 3组OSAHS患者软腭后区、舌后区、会厌后区横截面积、左右径、前后径及会厌后区咽侧壁厚度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中，中度组及重度组软腭后区、舌后区、会厌后区横截面积、前后径较轻度组减小，中度组及重度组软腭后区、会厌后区左右径较轻度组减小，重度组舌后区左右径较轻度组减小，差异均有统计学意义（P＜0.05）；重度组软腭后区横截面积、左右径、前后径、会厌后区咽侧壁厚度较中度组减小，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 不同病情严重程度OSAHS患者纤维鼻咽镜检查各区塌陷度与MRI测量横截面积的相关性分析 Pearson相关分析结果显示，3组患者软腭后区、舌后区塌陷度与横截面积无直线相关关系（P＞0.05）。轻度组会厌后区塌陷度与横截面积呈正相关（r=0.53，P=0.002），中度组会厌后区塌陷度与横截面积呈负相关（r=-0.53，P=0.002），重度组会厌后区塌陷度与横截面积无直线相关关系（P＞0.05，见表4）。

表2 不同病情严重程度OSAHS患者软腭后区、舌后区、会厌后区塌陷度比较（±s，%）Table 2 Comparison of the collapse degree of the hinder parts of the soft palate，the tongue and epiglottis in participants by the severity of OSAHS

表2 不同病情严重程度OSAHS患者软腭后区、舌后区、会厌后区塌陷度比较（±s，%）Table 2 Comparison of the collapse degree of the hinder parts of the soft palate，the tongue and epiglottis in participants by the severity of OSAHS

注：与轻度组比较，aP＜0.05；与中度组比较，bP＜0.05

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表4 纤维鼻咽镜检查各区塌陷度与MRI测量横截面积的相关性分析Table 4 Pearson correlation analysis of the collapse degree of the hinder parts of the soft palate，the tongue and epiglottis by FN and cross-sectional area by MRI

2.4 Kappa分析 Kappa分析结果显示，重度组会厌后区纤维鼻咽镜检查与MRI测量评定阻塞平面Kappa=0.390（P=0.007，见表5）。

3 讨论

OSAHS是临床常见病和多发病，睡眠时发生低通气和呼吸暂停，造成夜间缺氧、微觉醒及睡眠结构紊乱，导致白间嗜睡、注意力不集中，常出现肥胖和性功能减退，并因严重的睡眠鼾声妨碍家庭成员休息影响家庭和谐，严重影响患者的生活质量；另外可能合并高血压、冠心病、糖尿病等多器官功能损害。以往研究已证实，软腭后区为上呼吸道最狭窄部位，并在多数情况下是OSAHS的始发部位和主要阻塞部位［3-8］。也有研究表明阻塞多发生在软腭后区和舌根后区，尤其以软腭后区多见，无会厌后区阻塞；最小截面积多位于软腭后区［9］，对于大多数OSAHS患者来说通常是鼻及鼻咽、口咽、舌（喉）咽多平面的阻塞［10］。解除上呼吸道存在的结构性狭窄因素，对阻塞部位制定治疗方案，着重处理最阻塞部位，可提高多平面狭窄患者的治疗效果。

表3 不同病情严重程度OSAHS患者MRI测量结果比较（±s）Table 3 Comparison of the results of MRI measurements of the hinder parts of the soft palate，the tongue and epiglottis in participants by the severity of OSAHS

表3 不同病情严重程度OSAHS患者MRI测量结果比较（±s）Table 3 Comparison of the results of MRI measurements of the hinder parts of the soft palate，the tongue and epiglottis in participants by the severity of OSAHS

注：与轻度组比较，aP＜0.05；与中度组比较，bP＜0.05

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表5 不同病情严重程度OSAHS患者纤维鼻咽镜检查与MRI测量对阻塞平面判断的一致性（例）Table 5 Results of FN and MRI for the localization of upper airway obstruction in participants by the severity of OSAHS

CFPMM是反映上呼吸道软组织顺应性的检查方法，可观察患者Müller动作下舌后区呼吸道形态的动态变化及狭窄程度，能帮助OSAHS患者判断上呼吸道阻塞平面与OSAHS病情程度的相关性，在OSAHS的阻塞定位诊断中有重要作用。TEIRIS等［11］研究了180例OSAHS患者，以半定量的方法评估患者上呼吸道阻塞程度，发现其与AHI存在相关性。内镜常规检查可以初步观察整个上呼吸道的形态异常，对呼吸道狭窄的病因诊断也有一定意义，如舌扁桃体增生、舌体肥厚、舌根会厌关系观察等［12］。有研究表明，因舌后区和软腭后区顺应性的不同，宜采用不同的判定标准，有助于在一定程度上增加CFPMM定位诊断的准确性［13］。该检查法通过制造呼吸道负压来模拟睡眠状态下的上呼吸道塌陷情况，操作简便，价格便宜，患者痛苦少，可以提高患者依从性，尽管清醒时人为模拟呼吸道负压与真实睡眠仍存在差别且其无法避免内镜本身对呼吸道动力学的干扰，此检查法仍被临床常规使用并认为对口咽和舌咽呼吸道狭窄或阻塞有一定的预测意义。

临床常用的检测OSAHS患者上呼吸道解剖狭窄的影像学方式包括X线头影测量、CT、MRI等。相关文献证实MRI是理想的无创无放射线影像检查技术，可获得上呼吸道腔内外软组织和骨性结构的高分辨断层图像，其软组织分辨率优于X线头影测量与CT，能够较好反映OSAHS患者的上呼吸道解剖学特征［14-15］。所以MRI能较好地判断OSAHS患者阻塞部位，明确阻塞部位可对OSAHS患者手术治疗部位的判断提供可靠指导。

本研究提示OSAHS患者轻度组会厌后区塌陷度与横截面积呈正相关，中度组会厌后区塌陷度与横截面积呈负相关，只有重度组会厌后区纤维鼻咽镜检查与MRI测量评定阻塞平面存在一致性，软腭后区及舌后区塌陷度与横截面积无直线相关性。提示纤维鼻咽镜和MRI两种检查方法对OSAHS患者阻塞平面判定缺乏良好的相关性及一致性，纤维鼻咽镜能够清晰观察阻塞平面，MRI能够在不同平面对咽腔进行观察、测量，要对上呼吸道阻塞部位有全方面的了解，临床上应联合应用纤维鼻咽镜与MRI全面评估患者上呼吸道阻塞平面，而且可以根据不同病变部位选择相应的检查方法。基于检查技术的原理与特点，纤维鼻咽镜主要反映上呼吸道软组织顺应性，而MRI主要反映上呼吸道解剖学特征，两种检查方式侧重点不同，这或许可以解释纤维鼻咽镜与MRI评估缺乏良好相关性及一致性的研究结果。

综上所述，纤维鼻咽镜与MRI能够分别反映不同病情严重程度OSAHS患者上呼吸道软组织顺应性与解剖学特征的差异，对患者上呼吸道阻塞平面的定位具有重要价值。两种检查方法对患者上呼吸道阻塞平面定位缺乏良好的相关性及一致性，临床上应联合应用不同检查方法全面评估患者上呼吸道阻塞情况。由于OSAHS好发于男性，以往关于OSAHS的研究也多针对男性患者，且男女上呼吸道结构相差较大，不同性别的正常人上呼吸道及周围结构不尽相同，临床、科研选用参考范围做对照时应考虑到这一差别，最好选用同一性别的参考范围［16-17］。因此本研究只做了男性患者的研究。研究OSAHS患者自然睡眠状态下上呼吸道的形态变化才有真正的临床意义，但由于自然睡眠状态较难成为常规临床检查手段，因此，寻找与之相关性较高的清醒状态下的敏感指标也具有一定临床意义。受到自身科研能力及技术水平的限制，本研究对象均为中国汉族男性患者，病例数较少。未来的研究可进一步扩大研究人群，应用更为先进的MRI及内镜技术，或许能够更准确地反映OSAHS患者上呼吸道解剖学与软组织顺应性的内在联系。

作者贡献：王翰青进行文章的构思与设计，对文章整体负责，监督管理；诸葛盼进行研究的实施与可行性分析，统计学处理，结果的分析与解释，论文的修订；冯国飞进行数据收集/整理，撰写论文；尤慧华负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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