纤维支气管镜系统教学法实践与分析

周剑平，陈 巍，项 轶，高蓓莉，周 敏，李庆云

(上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科，上海 200025)

纤维支气管镜(简称纤支镜)教学覆盖扎实的理论知识和反复的临床实践，学习过程中应熟悉呼吸道的解剖结构，了解纤支镜的结构和性能，同步加强胸部影像阅读水平，明确纤支镜检查的适应症、禁忌症以及可能的并发症[1-2]。在系统性教学基础上，针对不同特点受训医生进行个体化指导，着力探索进一步改良和提高纤支镜教学的方法和效率。

一、研究对象与方法

(一)研究对象。

选取2011年1月-2015年12月期间在本科室接受纤支镜培训的10名呼吸科住院医生。由科内6名副主任医生职称以上的医生担任培训老师，每名受训医生均指定一位固定的培训老师。

(二)研究方法及教学实施。

系统性培训内容包括三个步骤：理论学习，现场观摩和模拟人操作以及在培训老师指导下参与真实患者操作。培训老师参考受训医生在不同阶段的学习表现，针对各自薄弱环节进行个体化指导。

1．理论学习。参考现有纤支镜相关教材和资料[3-4]，培训老师对住院医进行理论辅导；内容包括熟悉呼吸道的正常解剖结构，提高胸部影像学的阅读水平，清楚纤支镜的结构和性能以及掌握纤支镜的适应症和禁忌症。

2．现场观摩和模拟人练习。在培训老师讲解下，10名住院医生首先现场观摩20例以上真实患者的纤支镜操作，后在培训老师的指导下，使用光纤电子支气管镜(BF-1T-260)在模拟人(Nakhosteen Bronchoscopy Model)上进行模拟练习。每名医生至少独立完成30次以上全程操作(经口进入，进入声门后，沿气管走行逐步探索，了解各支气管及其亚段开口位置)，并由培训老师根据操作熟练程度决定是否可以参与真实患者操作。

3．个性化指导。所有受训医生均接受个体化指导，培训过程中可以随时向培训老师提问或求助，培训老师则根据所带教住院医生存在的问题予以现场指导和要领点拨。

(三)统计学分析。

二、结 果

在为期五年的培训期内，受训医生总计参与882例真实患者操作，年均每人操作(23.6±15.6)次。在操作技能的评价方面，随着培训时间增加，受训医生各项技能水平明显改善，单次全程操作时间减少(F=135.086,P=0.000,P<0.001)；声门通过率明显提高(F=115.910,P=0.000,P<0.001)；段支气管到达率也成显著上升(F=91.618,P=0.000,P<0.001)；同步操作过程中利多卡因用量逐步减少(F=24.611,P=0.000,P<0.001)。

所有受训医生在各方面评价均达到合格标准，总体评价方面，全体受训医生平均成绩为(3.7±0.7)分，并以此分为总体评价较高组(≥3.7)和总体评价较低组(<3.7)。在两组受训医生的比较中，性别(χ2=1.667，P=0.197)、年龄(t=1.564,P=0.156)、学历(χ2=0.625,P=0.429)和研究生类别(χ2=0.104,P=0.747)等方面均无显著性差异(P>0.05)。评价较高组医生在理论学习(t=3.192,P=0.013)、模拟人练习(t=3.651,P=0.006)以及真实患者操作(t=2.508,P=0.037)方面均显著优于评价较低组医生(P<0.05)。然而，两组医生在实战心理素质方面(t=2.009,P=0.079)均存在不稳定表现。

三、讨 论

纤维支气管镜应用于临床是二十世纪肺部疾病诊疗技术的一项革命，现已成为呼吸科医生诊断和治疗疾病的重要工具[5]。当前如何提高呼吸专科医生操作技能的教学质量越来越得到讨论和重视[6]。通过规范化培训，将纤支镜检查纳入到专科培训项目中，增加住院医生的操作机会，同时采用个体化指导与系统性教学相结合的方式有助于提高呼吸科住院医师的纤支镜操作技能。在扎实的理论基础上，掌握纤支镜技术动作要领需要大量临床实践[7]，美国胸科协会建议纤支镜初学者至少应在指导下完成100例支气管镜操作才能胜任这项技术[8]。本研究中，受训医生参与纤支镜操作的例数随着时间的推移而逐步增加。但不同的呼吸科住院医生获得的操作机会并不相同，彼此之间的差距仍然较大。

每位受训医生在每次操作结束后均需进行自我分析和总结，并接受培训老师的评价和指导，就操作中的难点和疑点与培训老师充分交流。在临床实践中，在培训老师现场针对性指导下，受训医生不断提高镜头调整方向、握镜手势、手腕与镜体的协调转动等技术水平。随着经验不断积累，受训医生所需操作时间，局麻药物用量以及操作技术的娴熟程度均有显著改善。

纤支镜教学的基础应保证受训医生独立完成纤支镜的数量以及注重心理素质的评价和指导。此外，在现有系统教学基础上，纤支镜相关的教学方法应注重多元化和丰富化教学以及个体化的指导。近年来，国内外采用模型模拟或虚拟支气管镜设备训练初学者，教学形式多样，内容形象生动，效果值得肯定[9-10]。虚拟模拟器或高仿真模拟人可提供相对真实的临床环境，却无任何临床风险，既可消除初学者的紧张，便于反复训练，又可以通过模拟系统对操作者的各项技能水平进行客观评价，从而帮助受训者短时间内得到强化训练并有所提高[11-12]。需要指出的是，计算机无法模拟各种疾病的特点，需要同步提高自身临床专业知识和阅片能力，在实践中加以对照总结，从而不断积累经验，进而提高纤支镜技术水平[13]。同步还应制订科学的纤支镜考核标准，对于受训医生而言，学习效果得到认可，可以使他们获得学习的成就感，增加学习的主动性、积极性和创造性。

四、展 望

个体化指导下的系统性教学方式赋予纤支镜教学更多的多元化和创新性，这也将为更多的呼吸专科住院医师提供良好的学习环境和氛围。

[参考文献]

[1]史皆然，米建新.浅谈纤维支气管镜检查技术的教与学[J].基础医学教育,2002,4(1):45-46.

[2]张 杰.支气管镜操作并发症的预防和处理[J].中华结核和呼吸杂志,2011,34(5):327-329.

[3]李 强.呼吸内镜学[M].上海:科学技术出版社,2003.

[4]王洪武,金发光,柯明耀.支气管镜介入治疗[M].人民卫生出版社,2012.

[5]Becker HD.Bronchoscopy:the past,the present,and the future[J].Clin Chest Med,2010,31(1):1-18.

[6]夏 阳，姚小鹏，徐晓璐，等.提高呼吸科住院医师规范化培训效果的时间思考[J].中华医学教育杂志,2012,32(4):596-598.

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[12]Moorthy K,Smith S,Brown T,et al.Evaluation of virtual reality bronchoscopy as a learning and assessment tool[J].Respiration,2003,70(2):195-199.

[13]饶晓玲,熊盛道,熊维宁,等.临床支气管镜操作技术教学的实践与探讨[J].内科急危重症杂志,2012,18(5):283-284.