脑梗死伴颈动脉斑块超声及临床危险因素评价

汪晓虹 黄志芳 王 怡

脑卒中事件引起的心脑血管疾病已成为危害我国居民健康的首要死因之一，其中颈动脉粥样硬化斑块被认为对脑卒中事件引起的心脑血管疾病具有重要的意义[1]。因此，早期发现动脉粥样硬化斑块、识别不稳定斑块并给予及时治疗，可预防及减少脑卒中事件的发生[2]。颈动脉作为动脉粥样硬化的主要好发部位，且因位置表浅、运动较少，成为动脉粥样硬化最常用的检测窗口，因而应用超声对颈动脉部位斑块的早期检测可作为预防心脑血管疾病的重要途径[3]。故本研究通过比较脑梗死患者有无颈动脉斑块形成并应用二维超声观察斑块的稳定性，进一步对临床资料分析动脉粥样硬化形成主要危险因素，从而早期指导临床采取积极干预措施，对于预防脑卒中事件具有重要意义。

Hg2+是一种污染环境的重金属元素，汞离子荧光探针作为一种具有高灵敏度、高选择性、简便易操作的检测手段，具有极大的发展空间。但是目前大多数汞离子探针对汞离子的检测需在有机溶剂含量较高的溶液中进行，这大大限制了汞离子荧光探针的应用。在纯水介质中进行识别的报道较少，而在环境检测以及生物体系中Hg2+的识别通常需要在纯水介质中进行，这就需要对汞离子荧光探针进行改进，使其更加适用于水相中汞离子的检测。另外，将探针试纸化，提高探针的重复利用率和灵敏度，缩短检测时间依然是汞离子荧光探针研究的方向。

方 法

1.研究对象

回顾性分析2016年1月至2017年10月在我院住院的脑梗死患者155例，其中男性106例，女性49例，年龄 15～88岁，平均60.9±14.7岁。脑梗死诊断均符合中华医学会第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准，并经过头颅CT或（和）MRI证实，其中合并感染性疾病、肿瘤和风湿免疫等患者除外。记录所有患者相关临床资料： 总胆固醇（cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL-C）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL-C）、载脂蛋白A（apolipoprotein A，apoA）、载脂蛋白 B（apolipoprotein B，apoB）、 脂 蛋 白（a）（lipoprotein (a)，LP(a)）、血清尿酸（serum uric acid，SUA）、肌酐（creatinine，Cr）、 尿素氮（urea nitrogen，UN）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、 体 重 指 数（body mass index，BMI）、纤维蛋白原浓度（fibrinogen concentration，FIB），并记录患者血压、身高、体重、既往病史。

2.超声检查仪器与参数

对所有入选的脑梗死患者行颈动脉超声检查，超声检查仪器为Philips iU22 彩色多普勒超声诊断仪（L9-3 线阵探头）、日立公司彩色多普勒超声诊断仪(Ascendus，L7-3线阵探头)或西门子公司彩色多普勒超声诊断仪（9L4线阵探头），均由专业超声医生操作完成。受检者取平卧位，略将头部后仰，偏向检查对侧，使颈部充分暴露。患者平静呼吸，检查医师将探头放在颈部体表，从患者颈部根部开始扫查，分别对双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉进行扫查，观察有无斑块。颈动脉斑块的定义：将1.0mm＜颈动脉内中膜厚度（inner medial thickness，IMT）＜1.5mm定义为颈动脉IMT增厚，≥1.5mm的定义为斑块[4]。采用常规超声通过分析斑块的形态及内部结构成分回声判断斑块的稳定性，进一步将其分为稳定斑块（扁平强回声或钙化斑，且表面光滑）和不稳定斑块（主要表现为低回声或以低回声为主的不均质混合回声斑块，且表面欠光滑或不光滑，或内部伴有溃疡）。

3.统计学方法

所有数据应用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，两组间差异的比较行t检验，计数资料（检出率）采用χ2检验，同时对脑梗死伴颈动脉有无斑块进行二分类的Logistic回归分析，其中P＜0.05可认为差异有统计学意义。

结 果

1.彩色多普勒超声检查

颈动脉超声检查 155例脑梗住院患者中，超声检出颈动脉形成斑块的患者有71例，其中有14例患者斑块发生仅发生在左侧，有10例患者仅发生在右侧，双侧颈动脉均有斑块患者47例，患者发生颈动脉斑块的部位间的差异并无明显统计学意义（P＞0.05）。在这71例脑梗伴颈动脉斑块的患者之中，颈动脉出现多发斑块有51例，仅18例出现颈动脉单发斑块，其中稳定斑块患者16例（图1），不稳定斑块患者共54例（图2～4）。

2.脑梗死伴颈动脉斑块组与脑梗死无颈动脉斑块组临床资料的单因素分析

2.1 一般临床资料比较：两组中的性别差异无统计学意义（P＞0.05）；斑块组中的身体质量指数（body mass index，BMI）（25.21±3.94）kg/m2要显著高于无斑块组（24.04±3.98）kg/m2（P＜0.05）； 两组间糖代谢异常的发生率，高血压史发生率及年龄间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，彩色多普勒超声可早期无创准确地应用于直接观察动脉内膜、斑块形态、大小及分布情况，通过早期对颈动脉斑块的检出及监测，对于有手术指征早期积极采用临床手段干预或采用临床药物控制干预，对于及时预防及治疗脑梗死具有十分重要的临床意义。本研究表明脑梗死伴颈动脉粥样硬化斑块与多种危险因素相关联，通过及早和干预上述危险因素，这为临床上防治心脑血管疾病有着重要的意义。

图1 颈动脉球部后壁扁平强回声斑块，表面尚光滑。

图2 颈内动脉起始部后壁混合回声斑块，表面可见完整纤细的纤维帽（箭头）。

图3 颈动脉球部前后壁强回声斑块，表面不光滑。

图4 颈动脉球部前后壁低回声斑块，其中前壁块表面不连续，内部见溃破口（箭头）。

表1 脑梗死伴颈动脉斑块的危险因素Logistic回归分析

2.3 两组临床资料中CRP，FIB及肾功能比较：斑块组中的纤维蛋白原含量（3.63±2.61）g/L较无斑块组（2.82±0.86）g/L明显升高，两组间的差异具有显著统计学意义（t=2.491，P=0.015）； 斑块组中的尿素氮（6.01±2.57）mmol/L要显著高于无斑块组（4.94±1.14）mmol/L（P＜0.05）；两组间CRP，Cr及SUA间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 各影响因素与脑梗死发生颈动脉斑块的关系：以脑梗死患者是否发生颈动脉斑块作为因变量，以年龄、BMI、高血压史、糖尿病史、UN、FIB、LDL-C、TC、apoB作为自变量，将上述因素进行Logistic 回归分析，结果显示纳入回归模型自变量共有7个，依次为年龄、糖代谢异常、FIB、TC、UN、高血压史、LDL-C。其中LDL-C为保护因素，其他因素为独立危险因素（表1）。

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讨 论

而从消费者端来看，消费者的收入水平提高了，更倾向于选择品质和高端产品毋庸置疑。但是，需要指出的一点是，我国在消费升级的同时，仍存在非常明显的消费分级现象，尤其是三四线城市，消费者仍倾向于购买性价比产品，拼多多在三四线市场的火爆也正印证了这一点。因此，企业要认清消费分级的市场现状，用多样化有区隔的产品应对市场。另外，消费者越来越理性，恐慌式、囤货式、攀比式的购买需求比例越来越小，大多数情况下，还是有了需求才会购买。因此，扎扎实实的做好产品，唯有优质的产品，良好的体验，才能吸引越来越理性的消费者的目光。

本研究155例脑梗死患者中，71例脑梗死患者伴颈动脉斑块，其中51例患者颈动脉斑块为多发，47例累及双侧颈动脉血管。多发并不断增大的斑块可引起颈动脉血管腔的狭窄，甚至可直接堵塞血管，进一步引起颈内动脉供应颅内血管的灌注压下降，致使脑部血管供血、供氧不足，造成缺血性脑卒中事件的发生。据文献报道脑卒中引起的心脑血管事件的发生不仅与斑块的数量及大小有关，还与斑块的稳定性有重要的关系[5]。超声显示为扁平且表面光滑的强回声斑块多富含纤维和钙化，多提示为稳定斑块。超声为低回声或以低回声为主的不均质混合回声斑块，且表面欠光滑或不光滑、形态不规则的斑块多提示为稳定斑块，其富含脂质成分，其内部的血小板和凝血因子易被激活形成继发血栓，如表面纤细纤维帽冲破导致斑块破裂，斑块内部的脂质等坏死物质及继发血栓进入血管腔，进一步栓塞颅内远端的血管，致缺血性脑卒中事件的发生。本研究中脑梗死患者伴颈动脉稳定斑块16例，不稳定斑块患者54例，对于这54例不稳定斑块患者，为防止脑卒中意外事件的发生，对于有手术指针的患者应尽早采取手术治疗。颈动脉血管超声可准确、便捷地评价斑块的超声特征，因此，运用超声检查早期观察颈动脉斑块的形态及回声等特征，对预测及预治脑卒中事件具有十分重要的意义。

动脉粥样硬化系全身性病变，与缺血性脑血管疾病间有密切的关系，也是脑梗死的主要危险因素，据研究报道早期发现不稳定颈动脉斑块可以有效降低脑卒中的发病率及致残率，可显著提高居民的生活质量。因此，早期积极对颈动脉粥样硬化及促斑块形成因素等相关分析研究具有重要的临床意义。

中国医学计算机成像杂志，2018，24：164-168

(1)理想整体发电效率随负荷增加而单调增大。由于给水流量波动导致的实时参数滞后，以及环境温度对背压和发电效率的影响，直接空冷机组的实际整体发电效率、汽轮发电机整体效率、汽轮机理想循环热效率随负荷增加并未表现出明显单调递增的规律。

本研究结果显示脑梗死颈动脉斑块组的BMI及年龄要显著高于无颈动脉斑块组。年龄作为一个不可干预却是动脉粥样硬化产生和发展的独立危险因素之一。与Hirsch等[8]研究结果一致，本研究显示向心性肥胖也是动脉粥样硬化形成的重要影响因素。

本研究表明颈动脉有斑块脑梗死患者的血浆FIB水平要显著高于无斑块患者，且FIB进入Logistic回归方程，证明与动脉粥样硬化过程的相关性。FIB是凝血反应的关键凝血因子，国外已有大量研究报道FIB及其降解产物不仅参与凝血过程、血小板聚集反应，还对血管内皮细胞、平滑肌细胞也就具有较大的影响[7]。这为我们降低脑卒中等心脑血管疾病的发生率提供了新的思路。

目前研究认为，男性是动脉粥样硬化的危险因素[9]，但本研究脑梗死伴颈动脉斑块患者与颈动脉无斑块组比较性别这一因素差异无明显统计学意义，考虑可能为入选人群数量较少且两组间的男女比例较均衡致使本研究中男女间患颈动脉粥样硬化斑块的差异不明显。

2.2 两组临床资料中血脂结果分析：两组间低密度脂蛋白、载脂蛋白B和胆固醇的差异具有显著统计学意义（P＜0.01）。两组间高密度脂蛋白、载脂蛋白A、脂蛋白(a)和三酰甘油的差异无明显统计学意义（P＞0.05）。

[1]Wang H, Fan D, Zhang H, et al. Serum level of homocysteine is correlated to carotid artery atherosclerosis in Chinese with ischemic stroke. Neurological Research, 2006, 28:25-30

[2]Mackinnon A D, Jerrard-Dunne P, Sitzer M, et al. Rates and determinants of site-specific progression of carotid artery intimamedia thickness: the carotid atherosclerosis progression study. Stroke,2004, 35:2150

[3]Kim G H, Youn H J. Is carotid artery ultrasound still useful method for evaluation of atherosclerosis?. Korean Circulation Journal, 2017,47:1-8.

[4]李 改,赵 玥,杨 娜,等.2型糖尿病颈动脉斑块超声特征与缺血性脑卒中的相关性.中国医药导报,2013,10:48-50

[5]Kingstone L L, Torres C, Sinclair J, et al. Advanced ultrasound evaluation of vulnerable carotid artery plaque: cana combined twodimensional and three-dimensional plaque imaging analysis identify significant plaque characteristics responsible for strokes? A case series study. Journal of Medical Imaging & Radiation Sciences, 2014,45:440-447

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[7]Green D, Foiles N, Chan C, et al. Elevated fibrinogen levels and subsequent subclinical atherosclerosis: the CARDIA Study.Atherosclerosis, 2009，202:623

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[9]Müller M, Aw V D B, Bots M L, et al. Endogenous sex hormones and progression of carotid atherosclerosis in elderly men. Circulation,2004, 109:2074-2079