磨牙根分叉病变的锥形束CT评价

沈晓云 邵 菁 刘凤玲

根分叉病变是指牙周炎的病变和破坏波及了多根牙的根分叉区，在该处出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨吸收。根分叉病变可以发生在任何类型的牙周炎[1]，因致病因素复杂，根分叉区解剖形态多样，以及病变破坏严重程度不一，相应的治疗措施也不尽相同。早发现、早诊断、早治疗必然能得到良好的治疗效果。自从1998年口腔颌面锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）问世以来，它以其空间分辨率高、可以提供良好的硬组织结构的三维图像等优点而获得了广泛的应用。本文主要是筛选根分叉病变拟做牙周手术的患者，通过CBCT分析的数据和手术过程中实际测量数据进行对比，来评估CBCT定量诊断的准确性。

方 法

1.入选对象

201 5年-2016年共32名诊断为慢性牙周炎的患者入组，年龄20～60岁，其中男18例，女14例。

入选标准：在基础治疗1个月后，检查牙周袋深度、根分叉病变程度，选择根分叉区牙周袋≥5mm，拟行牙周手术的下颌磨牙63例，签署手术同意书。

根分叉病变诊断标准（Hamp分度法）[1]：Ⅰ度：探针能水平探入根分叉区，探入深度未超过牙齿宽度的1/3。Ⅱ度：根分叉区骨质水平性破坏已超过牙宽度的1/3，但尚未与对侧贯通。Ⅲ度：根分叉区骨已有贯通性破坏，探针已能畅通。

排除标准：系统性疾病、吸烟、妊娠期哺乳期患者，患牙有龋坏未治疗、根折、根尖炎、金属全冠等，或有其他手术禁忌症患者。

2.材料和仪器

锥 形 束CT（德 国KaVo 3D eXam：120kV，5mA，用平板探测器获得影像，小视野80mm×80mm，360°旋转投照，0.3mm层厚，272×272扫描矩阵，时间8.9秒，进行连续容积扫描，以容积中心为基点，进行多平面重组（MPR）。全景片机Planmeca Proline-XC.豪孚迪牙周探针XP23/UNC15。

3.方法

3.1 术前检查

(1）临床检查：术前由医师及助手进行牙周专科检查，使用牙周探针探查牙周袋深度（每牙6个位点）、附着丧失、出血指数、松动度等，检查根分叉病变程度并选择拟作牙周翻瓣术的下颌磨牙。

(2）曲面断层片检查：拍摄曲面断层片，判断患牙是否有根分叉区骨缺损（图1）。

(3）CBCT检查：使用CBCT扫描，由高年资放射科医生读片（术前已进行自身一致性检验），观察CBCT断面图像，对患牙进行根分叉病变分度，并用CBCT自带软件对所选患牙进行测量，记录参数，一周后再次测量，记录参数，取两次参数之平均值。

3.2 测量方法：利用MPR技术重建矢状面、冠状面、横断面图像。使图像中心通过根分叉开口中点，在矢状面（图2）沿根分叉骨缺损底部测量根分叉近远中向距离，在冠状面（图3）测量根分叉开口至骨缺损的垂直向距离；在横断面（图4）调节图像至骨缺损最严重处测量根分叉骨缺损颊舌侧边缘至缺损最深处的距离。

3.3 手术过程：局麻，术区翻全厚瓣，清除肉芽组织，暴露根分叉区，由医师及助手使用牙周探针进行根分叉病变参数测量：①根分叉区骨缺损的近远中向距离；②根分叉开口处至骨缺损的垂直向距离；③颊舌向骨缺损：根分叉骨缺损颊舌侧边缘至缺损最深处的距离；术前两人已进行标准一致性检验。测量完毕，根分叉骨缺损区植Bio-oss骨粉，覆盖Bio-Gide生物膜，缝合，上牙周塞治剂。

4.统计学分析

使用SPSS10.0统计软件，通过多组相关样本的非参数检验，通过配对t检验进行各参数的比较，P≤0.05，差异有统计学意义。

结 果

全口曲断片能根据根分叉区骨密度降低来判断有根分叉病变，但无法进行有效分度。

通过CBCT、术前临床探查、术中探查对63例患牙进行根分叉分度（表1）。与术前临床探查相比，CBCT和术中探查的分度一致性最高。

术前CBCT、术中直接测量所得参数相比较（表2），根分叉骨缺损的近远中向距离测量值差异无统计学意义；而垂直向、颊舌向骨丧失参数，术中测量值大于CBCT测量值，两者差异有统计学意义。

讨 论

由牙周炎导致的磨牙根分叉病变在临床上最常见，常引起多个患牙不同程度的骨破坏，导致牙周脓肿和深牙周袋的发生，患牙最终出现松动脱落。早发现、早诊断，对病变程度进行准确的评估，有利于医师针对病情采取有效的治疗措施，这对磨牙根分叉病变的预后起着重要作用。

表1 CBCT、术前临床探查、术中探查根分叉病变分度汇总（单位：例）

表2 CBCT、术中探查根分叉病变参数比较（单位：mm）

图1 36根分叉区严重骨吸。图2 沿根分叉骨缺损底部测量根分叉近远中向距离。图3 测量根分叉开口至骨缺损的垂直向距离。图4 测量根分叉骨缺损颊舌侧边缘连线（连线1）至缺损最深处的距离（连线2）。

牙周探诊是最简单最直接的评估方法。通过探查牙周袋深度、牙龈出血指数、根分叉解剖形态等可以初步判断根分叉病变的严重程度，但传统的探诊方法低估了磨牙根分叉病变的严重程度[2]：牙周袋袋底的不确定性，软组织的出血和阻碍、根分叉区解剖形态的多样性均可使结果产生较大的误差。影像学检查结合临床探诊能提高病变程度的准确性。X线片能观察到牙槽骨缺损的情况，但是无法对颊舌侧病变进行检查，对垂直骨缺损和根分叉病变漏诊率达31%和42%［3-4］。CBCT自问世以来，在口腔临床应用愈来愈广泛，通过猪和人下颌骨标本的根尖片、曲面断层片、传统CT、CBCT检查牙周骨缺损，发现CBCT误差最小[5]。钟金晟等对20颗下磨牙Ⅱ°根分叉病变进行CBCT扫描，结果显示CBCT能准确地提供根分叉病变的三维测量数据[6]。还有人通过对CBCT和翻瓣术中所见进行比较，发现两者对根分叉病变分度有极高的一致性[7]。

本次研究在术前临床检查时使用探针探查根分叉，根据是否有颊舌向穿通来判断根分叉病变。由于根分叉区软组织的存在，对病变严重程度只能进行粗略估计，对骨缺损需要结合影像学检查来评估。而从曲面断层片能判断根分叉有骨吸收，但无法根据其二维影像对根分叉病变进行分度。

本研究通过CBCT和临床检查筛选需进行牙周手术的下颌磨牙，术中翻瓣探查根分叉区骨丧失，并进行分度，同时测量垂直向骨丧失，近远中向骨丧失，颊舌向骨丧失，结果显示CBCT和术中直接测量对根分叉分度一致性最高。再对术前CBCT、术中直接测量所得参数相比较，根分叉骨缺损的近远中向距离测量值差异无统计学意义；而垂直向、颊舌向骨丧失参数，术中测量值大于CBCT测量值，P＜0.05，分析误差原因可能为：①根分叉开口处标志点不易定，在术中主要靠估计来确定，所得参数必然有误差；②我们在术中使用UNC15牙周探针测量时精确至1mm。虽然两者有误差，但两参数之间的差额小于1mm，可以说误差在能接受的范围内，所以CBCT测量值基本能反映根分叉区骨缺损的真实情况。

CBCT在术前能提供直观详细的信息来指导医师制订相应的治疗方案，还能在术后评估成骨效果而不需通过二次手术来确定，这种无创、有效的检查手段易被医师及患者所接受。但是CBCT辐射剂量及费用要高于传统的根尖片和全口曲面断层片，而且它不能反映软组织的情况，因此临床使用还是有一定的局限性。

[1]孟焕新.牙周病学.4版.北京：人民卫生出版社，2015:194-198.

[2]Eickholz P，Kim TS. Reproducibility and validity of the assessment of clinical furcation parameters as related to different probes. J Periodontol，1998，69:328-336.

[3]Misch KA, Yi ES, Sarment DP. Accuracy of cone beam computed tomography for periodontal defect measurements. J Periodontol,2006,77:1261-1266.

[4]Vandenberghe B, Jacobs R, Yang J. Topographic assessment of periodontal craters and furcation involvoments. Chin J Dent Res,2007,10:21-29.

[5]Mengel R, Candir M, Shiratori K, Flores-de-Jacoby L. Digital volume tomography in the diagnosis of periodontal defects: an in vitro study on native pig and human mandibles. J Periodental，2005,76:665-673.

[6]钟金晟，欧阳翔英，柳登高，等.锥形束 CT 测量离体下颌磨牙Ⅱ°根分叉病变效果的评价.北京大学学报（医学版），2010，42:41-45.

[7]乔 静，段晋瑜，孙昌洲，等. 锥形束CT在下颌磨牙根分叉病变诊断中的准确性分析. 北京大学学报（医学版），2014，46:975-979.