伴钙化及囊变的脑白质病影像学表现

韩 芳 高 璐 金莹莹 吕 艺 何慧瑾 姚振威 张家文

伴钙化及囊变的脑白质病（leukoencephalopathy with cerebral calcifications and cysts，LCC）是一种罕见的发病机制未明的疾病[1]。到目前为止，国内外文献报道不超过40例，且多为个例报道。LCC的临床表现各异，主要表现为认知功能障碍、头晕、四肢无力及视物旋转等[2]。LCC的影像学表现主要包括脑深部核团及白质的钙化、弥漫的脑白质病变以及脑实质的多发囊变。我们报道3例经病理证实的LCC病例，结合近年的相关文献，进一步探讨LCC的临床、病理及影像学特征。

方 法

1.一般资料

例1：女性，45岁，因“反复头痛3年，加重3月”入院。3年前无明显诱因下出现双颞部阵发性针刺样疼痛，无放射性，持续1分钟后可自行缓解，后反复发作。查体未见异常。寄生虫抗体阴性。完成头颅CT平扫、MRI平扫及增强（包含DWI检查）及PET-CT检查。右侧小脑半球囊性病灶行手术切除并送组织病理学检查。

例2：女性，21岁，因“反复头痛不适5年，加重1月”入院。查体未见异常。完成头颅CT平扫、MRI平扫及增强（包含DWI检查）。右侧额叶囊性病灶行手术切除并送组织病理学检查。

例3：女性，47岁，因“反复头晕，伴摔倒半月余”入院。入院时症状：头晕，四肢无力，独立行走不稳，视物旋转，左侧肢体麻木不适，口干，视物模糊，无头痛、恶心呕吐。查体：左侧肢体肌力IV级，左侧下肢肌张力增高，右侧肢体肌力及肌张力正常。D-二聚体0.62mg/L，血沉34mm/h。完成头颅MRI平扫(包括SWI)和PET-MRI检查。手术切除右侧额叶囊性病灶并送组织病理学检查。

2.检查方法

CT扫描应用西门子64排螺旋CT扫描仪进行检查，层厚5mm，层间距5mm。MRI扫描应用美国Siemens公司生产的verio 3T超导磁共振进行检查。扫描参数如下：T1WI（TR/TE，2000ms/17ms），T2WI（TR/TE，3500ms/95ms），FLAIR（TR/TE，8000ms/102ms），DWI（TR/TE，5000ms/104ms），矩 阵 256×256，层 厚 6mm，层 间 隔 2cm，FOV23cm×23cm。SWI（TR/TE，27ms/20ms），层厚1.5mm。注射国产钆双胺注射液（Gd-DTPA-BMA，剂量为0.1mmol/kg）对比剂后行横断面及矢状面扫描。

3.图像分析

包括病灶定位大小形态、是否钙化及出血、强化方式及程度、FDG代谢升高或减低。

结 果

图1 女性，45岁，LCC。CT横轴位（A）示右侧小脑半球囊性病灶伴边缘斑块状钙化。横断位（B）及矢状位（C）T1WI示病灶呈低信号，DWI（D）示低信号，增强后（E）病灶边缘似见轻度环形强化，PET-CT（F）示囊性病灶代谢减低。病理（G）证实为LCC。

表1 3例LCC的一般资料及影像学表现

图2 21岁，女性，反复头痛5年。CT横断位（A）示右侧脑室旁条块状钙化，左侧脑室旁片状高低混杂密度影，双侧脑室旁脑白质见对称大片低密度影。横断位T1WI（B）示右侧额叶囊状低信号影，左侧脑室旁可见片状稍低信号，横断位T2WI（C）示右侧额叶及左侧脑室旁多发囊性病灶，左侧脑室旁病灶可见条片状低信号，FLAIR序列（D）显示双侧脑室旁脑白质大片高信号，DWI序列（E）示囊性病灶呈低信号，增强扫描横断位（F）、矢状位（G）以及冠状位（H）示病灶呈明显环形及结节状强化。病理（I）证实为LCC。

例1：头颅CT平扫示双侧基底节区及双侧小脑半球多发钙化灶及囊性低密度灶；MRI平扫显示双侧大脑半球及小脑半球散在多发大小不等囊状异常信号，双侧脑室旁对称脑白质高信号，增强扫描后囊性病灶边缘轻度强化；PET-CT示颅内多发囊性低密度灶，FDG代谢减低至缺损（图1）。手术及病理：设计右枕下旁正中直切口，星形剪开硬膜，在导航下切除小脑皮质约3cm×3cm，直至到达囊壁，连同囊壁及部分壁结节一并切除。镜检见右侧小脑半球病灶新鲜或陈旧出血，少量肉芽组织，另见少量薄壁血管聚集，小脑组织内见胶质增生，丰富Rosenthal纤维（图1），诊断为伴囊变及钙化的脑白质病。

例2：头颅CT平扫示右侧侧脑室旁及右侧丘脑条块状及团块状钙化及多发囊性低密度灶；MRI平扫示双侧大脑半球及双侧丘脑多发囊性病灶，周边伴水肿区，MRI增强扫描后囊性病灶边缘环形及结节状强化（图2）。手术及病理：全麻下行右侧额叶病灶切除术。镜下显示囊壁薄壁血管聚集，部分血管壁呈小血管炎样改变伴血栓形成，周围脑组织内见胶质增生，可见多量Rosenthal纤维（图2），诊断为LCC。

例3：PET-MRI示双侧放射冠区、侧脑室旁及基底节区多发囊性病灶，T2WI上高信号为主，病灶边缘可见环形低信号，SWI上低信号，DWI上部分病灶可见磁敏感放大效应，提示部分病灶合并出血，囊性病灶代谢明显减低（图3）。镜下显示：血肿，血管壁纤维素样变性伴血栓形成，微血管瘤样扩张。脑组织内胶质增生，诊断LCC。

3例LCC患者的一般资料及影像学表现特点见表1。

讨 论

1.LCC 临床

图3 女性，47岁，反复头晕伴四肢无力半月余。横断位T1WI（A）示双侧额顶叶多发囊状低信号影，左侧额叶病灶夹杂条片状稍高信号，横断位T2WI（B）示病灶呈高信号，右侧顶叶病灶囊壁条状低信号，FLAIR序列（C）示病灶呈高低混杂信号，双侧半卵圆中心弥漫脑白质高信号，DWI（D）及SWI序列(E)显示病灶呈低信号。PET-MRI(F)显示囊性病灶代谢明显减低。

是一种罕见的颅脑疾病，由Labrune等[3]于1996年首次报道，目前国外文献报道不超过40例。儿童多见，亦可发生于成人，女性居多，本组3例均为成年女性，可能与本院收治成人为主，缺少儿童及青少年患者有关；也可能该病在幼年时期症状不明显，直至中老年才发病。LCC的临床表现隐匿而多样，多表现为运动及认知功能下降，锥体外系、小脑及椎体束征以及囊性病灶占位效应或脑内出血引起的颅内高压[4]。本组病例主要表现为头痛、头晕及四肢运动功能下降，与之前报道一致。而急性颅内高压是LCC的主要手术适应证。Bartolini等[2]报道的1例LCC患者，在10年的随访中发现，脑内的囊性病灶、钙化及脑萎缩会随着时间推移进行性进展，进而引起相应症状。这表明这些病变均是后天继发性改变而非先天性疾病。

2.LCC发病机制与病理

LCC的发病机制尚不明确。最近报道的两兄妹同时发生LCC的现象，推测LCC可能为遗传性疾病，同时提出一个编码半胱氨酸蛋白酶抑制剂（CST3）的基因突变可能与LCC相关[5]。在我们的病例中，MRI增强扫描可以看到囊壁周围的环形强化及退变脑白质内的结节状强化，表明LCC的发生与血管再生有关。弥漫的脑白质病及钙化的形成则提示脑组织变性坏死的存在。有学者对囊性病灶进行波谱分析，显示囊液的主要成分是乳酸，提示囊性病灶的形成与组织的缺血缺氧有关[6]。在我们的病例中，有两例可以看到囊内出血，表明囊变的形成与出血也有一定的关系。本组病理组织切片可以观察到小血管的瘤样扩张，胶质细胞的增生，钙化，退变以及出血。沿着小血管壁的钙化及含铁血黄素的沉积提示了小血管壁的坏死及出血。反复小血管病变造成的脑组织缺血缺氧或许是LCC脑组织退变、钙化及坏死的主要原因。

3.LCC影像学表现

LCC的常规影像学表现较为典型：多发囊性病灶，深部核团及脑白质的钙化以及弥漫的脑白质病。本组病例均见囊变、钙化及弥漫脑白质病等典型表现，其中有2例另伴有囊内的出血，SWI检查则有助于判定此征象。DWI扫描除伴有出血的囊性病灶信号较为混杂外，其余囊性病灶均显示低信号，间接证明囊液可能为小血管纤维素样坏死造成的漏出液。本组病例中有1例脑部MRI增强扫描后可见较为明显的结节样强化，考虑为小血管瘤样扩张或小血管炎导致可能。Tamura等[7]随访的一例同样伴有结节样强化的LCC患者则提示了囊变与结节的相关性。在随访过程中，部分囊性病灶形成前即可见结节样强化，并且囊性灶随着病程进展而增大。在进行结节抽吸手术后，随着结节的消失，囊性病灶也停止生长。因此推测囊性病灶的扩大，可能与结节的微出血有关。手术中对结节进行彻底切除，有助于防止复发。

4.鉴别诊断

LCC主要需与以下疾病进行鉴别。

4.1 Coats plus 综合征（CRMCC）：CRMCC与LCC影像学表现相似，有学者早期将二者视为同一疾病谱系[8]。近期研究结果表明CRMCC是一种由于CTC1基因突变引起的常染色体隐性遗传病[9]。可引起视网膜毛细血管扩张和全身其他神经系统症状，包括骨质疏松，胃、小肠和肝脏出血，头发、皮肤及指甲的改变，贫血等。而LCC与CTC1基因突变无关，很少引起中枢神经系统以外的症状。

4.2 脑囊虫病：脑囊虫病的早期常表现为脑池及脑实质内轻度水肿性病变，随着囊变增大以及头节造成的大片水肿，此阶段的影像学表现需与LCC鉴别。囊虫病头节一般较小且规则，增强扫描头节小结节状强化，晚期囊性病灶会逐渐变小，头节钙化；结合病史以及寄生虫抗体的检查，可以将二者鉴别。

4.3 Fahr病：与LCC的非对称性钙化不同，Fahr病主要发生于三四十岁的成年人，脑内对称性钙化，无囊变及弥漫的脑白质病。

4.4 转移瘤：发生于中老年的LCC需与转移瘤进行鉴别。转移瘤常表现为“小肿瘤大水肿”，水肿的分布与转移病灶密切相关。而LCC则表现为弥漫性脑白质病变。

综上所述，LCC具有较典型的CT、MR影像学表现，DWI低信号以及MRS、PET-CT或PETMR低代谢特征有助于与恶性肿瘤性病变鉴别。LCC的确诊需要结合临床，影像以及病理检测综合判断。

[1]Ma Y, Zhang X, Cheng C, et al. Leukoencephalopathy with calcifications and cysts: A case report. Medicine ( Baltimore ), 2017,96:e7597.

[2]Bartolini E, Bianchi A, Bartolomei I, et al. Diffuse brain hypoperfusion in advanced leukoencephalopathy with calcifications and cysts. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2016, 25:e111 - 113.

[3]Labrune P, Lacroix C, Goutières F, et al. Extensive brain calcifications, leukodystrophy, and formation of parenchymal cysts:a new progressive disorder due to diffuse cerebral microangiopathy.Neurology, 1996, 46:1297 - 1301.

[4]Karlinger K, Tárnoki ÁD, Tárnoki DL, et al. Leukoencephalopathy,cerebral calcifications and cysts: a family study. J Neurol, 2014,261:1911 - 1916.

[5]Banks GP, Weiss SA, Pisapia D, et al. A case of late-onset leukoencephalopathy, calcifications, and cysts presenting with intracerebral hemorrhage resembling a neoplasm. Cerebrovasc Dis,2013, 35:396 - 397.

[6]Sener U, Zorlu Y, Men S, et al. Leukoencephalopathy, cerebral calcifications, and cysts. AJNR Am J Neuroradiol, 2006, 27:200 -203.

[7][Tamura R, Ohira T, Emoto K, et al. Leukoencephalopathy, cerebral calcifications, and cysts: A clinical case involving a long-term followup and literature review. J Neurol Sci, 2017, 373:60 - 65.

[8]Linnankivi T, Valanne L, Paetau A, et al. Cerebroretinal microangiopathy with calcifications and cysts. Neurology，2006, 67:1437 – 1443.

[9]Anderson BH, Kasher P, Mayer J, et al. Mutations in CTC1, encoding conserved telomere maintenance component 1, cause Coats plus. Nat Genet, 2012, 44:338 – 342.