用椅旁树脂嵌体/高嵌体在对第二磨牙远中龈下缺损进行修复中的应用效果

李璐璐，张建梅

（云南省普洱市人民医院口腔科，云南 普洱 665000）

下颌第三磨牙近中阻生可导致与之相邻的第二磨牙发生牙髓病变。由于下颌第三磨牙低位或中位阻生引起的邻牙龋坏的位置较低（一般位于龈下），故在对患牙进行根管治疗后，如何对其进行冠修复是临床上的一个难题。一般情况下，需对这类患者进行牙周手术治疗，以便暴露其龈下边缘，或对其进行龈壁提升手术后再进行冠修复治疗。在本次研究中，我院采用树脂嵌体/ 高嵌体对75 颗（43 例患者）由下颌第三磨牙近中阻生导致第二磨牙远中龈下邻面缺损的无髓磨牙进行修复，并在治疗后的3 个月、24 个月对患者进行回访，评价其患牙的修复效果。现将研究结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年1 月至2018 年1 月期间在云南省普洱市人民医院就诊的43 例（共75 颗患牙）由下颌第三磨牙中位或低位阻生导致下颌第二磨牙发生牙髓或根尖病变、并完成根管治疗的患者为研究对象。其中，有男性23例（共40 颗患牙），女性20 例（共35 颗患牙）；其年龄为24 ～39 岁，中位年龄为32 岁；75 颗患牙中，有27 颗用树脂嵌体进行修复的患牙，有48 颗用树脂高嵌体进行修复的患牙。

1.2 研究对象的纳入标准

1）患者的下颌第二磨牙接受了完善的根管治疗，无相关的临床症状。2）其下颌第二磨牙缺损至釉牙骨质界下约2 ～5 mm，且缺损边缘的断端无软组织覆盖。3）其患牙近中无缺损及龋坏。

1.3 方法

对43 例患者的75 颗患牙均采用树脂嵌体/ 高嵌体进行修复。具体的方法如下。

1.3.1 进行基牙比色 为患者进行基牙比色，选取对应的修复材料。

1.3.2 进行牙体预备 1）患者基牙颊舌侧壁的厚度若≥3 mm，为其制备嵌体洞型；患者基牙颊舌侧壁的厚度若＜3 mm，应降低其相应牙尖的高度，并将功能尖与非功能尖各降低1.5 ～2 mm，然后再为其制备高嵌体。2）采用Kerr Versa 自酸蚀粘结剂对牙本质进行酸蚀粘结，用Kerr 流体树脂覆盖根管口，用Kerr 琥珀牙本质树脂进行内部重建，保证树脂嵌体的空间约2 mm。3）按照嵌体/ 高嵌体的预备原则进行牙体预备，并对预备体进行抛光。

1.3.3 取模、制作树脂嵌体 采用藻酸盐取模，用DMG硅橡胶轻体灌模，用硅橡胶重体制作底座。待硅橡胶硬化后5 min，用手术刀片修整模型的边缘。用Kerr 琥珀牙本质和牙釉质树脂制作树脂嵌体/高嵌体，并对其进行抛光。

1.3.4 进行树脂嵌体/高嵌体的试戴和粘结 将Kerr 牙本质树脂用树脂加热器加热至55℃，同时为患者试戴修复体。在修复体的表层喷砂，用浓度为37% 的磷酸对其进行30 s 的酸蚀后，将其冲洗干净。待其干燥后，在其表面涂布科尔（Kerr）树脂粘接剂，并将其避光保存待用。指导患者张口，在橡皮障的辅助下，用浓度为37% 的磷酸对其基牙进行30 s 的酸蚀后，将其冲洗干净。待其基牙干燥后，在基牙表面涂布经过加热的树脂粘接剂，放置修复体。涂布阻氧剂，待其固化后，调整咬合关系，去除多余的粘结剂。对修复体进行打磨抛光。详见图1-图3。

图2 进行内部重建后制取的模型

图3 对患牙进行修复后

1.4 观察指标

治疗结束后3 个月、24 个月，分别对43 例患者进行临床回访，了解其患牙的修复效果。采用改良的美国公众健康 服 务 标 准（United States Public Health Service Criteria，USPHS）对43 例患者患牙的修复效果进行评估，具体的评估项目包括有无继发龋、修复体是否发生松动或脱落、修复体有无出现折裂、牙龈组织的健康情况及修复体边缘的染色情况[1-2]。详见表1。

表1 修复效果的分级及评价标准

2 结果

1）治疗后3 个月、24 个月，43 例患者的75 颗患牙均无继发龋，均未发生修复体松动或脱落的现象。2）治疗后24 个月，75 颗患牙中，有1 颗患牙修复体颊侧的尖端出现折裂，有2 例患牙的修复体出现裂纹，其中修复体完整性分级为A 级的患牙占比为96.0%(72/75）。3）治疗后3 个月，75 颗患牙中，牙龈组织健康情况分级为A 级的患牙占比为93.3%（70/75），分级为B 级的患牙占比为6.7%（5/75）。对这5 颗患牙进行检查后发现，其均存在大量软垢附着的情况，但其修复体的边缘密合，未探及粗糙感及缝隙。为这5 颗患牙去除软垢，并对患者进行了口腔卫生宣教。治疗后24 个月，75 颗患牙牙龈组织健康情况分级为A 级的患牙占比为97.3%（73/75），分级为B 级的患牙占比为2.7%（2/75）。对这2 颗患牙进行检查后发现，其仍存在软垢附着的情况，去除软垢，并对患者进行了口腔卫生宣教。4）治疗后24 个月，75 颗患牙中有11 颗患牙修复体的边缘出现轻度染色（对其进行了抛光处理）；其中修复体边缘染色情况分级为A 级的患牙占比为85.3%（64/75），分级为B级的患牙占比为14.7%（11/75）。详见表2。

表2 对75 颗患牙进行修复的效果[颗（%）]

3 讨论

在临床上，有部分患者可因下颌第三磨牙近中阻生，导致邻牙远中邻面发生龋坏，并进一步发展为牙髓炎[2]。在对这类患者进行根管治疗后，主要采用树脂直接充填发、冠修复法、嵌体/ 高嵌体修复法、桩核冠修复法等修复方法对其患牙进行冠修复。用嵌体/ 高嵌体修复法对这类患者进行修复治疗的成功率高达90%，治疗失败的原因主要为患牙出现继发龋、折裂及牙髓病变[3]。目前，临床中常用的嵌体材料主要为瓷嵌体和树脂嵌体两种。与瓷嵌体相比，树脂嵌体具有美学性能好、粘结力大等优点。而且，由于该材料的弹性模量低于牙本质，故不会对患牙的对合牙造成磨耗。另一方面，丧失牙冠组织的患牙硬度降低，其生物力学也受到影响。树脂嵌体的应用可降低患牙的牙应力，且该材料在患牙内的分布较为合理，可提高牙体的抗力。在修复完成后，患牙牙体应力的分布也和完整牙体相似[4-5]。

本次研究的结果显示，治疗后24 个月，共有11 颗患牙修复体的边缘出现轻度染色，经抛光、去除着色处理后，未发现继发龋。其原因为，43 例患者的第二磨牙远中无邻牙，其患牙高嵌体的边缘线虽较长，但已扩展至自洁区，且在体外制作阶段，树脂嵌体已固化完全，不易产生聚合收缩，减少了微渗漏发生的可能，故不易引发继发龋。Santamaria 等[6]的研究证实，牙龈以下的树脂材料不会随着时间推移而发生性能改变或引起继发龋。本次研究的结果显示，75 颗患牙均未发生修复体松动或脱落的现象，其原因与树脂嵌体/ 高嵌体具有良好的粘结性能与抗折性能有关。Kirzioglu 等[7]对用复合树脂嵌体与高嵌体修复的第一磨牙进行三维有限元分析，结果显示，用树脂嵌体与高嵌体修复的患牙咬合接触区能承受较高的咬合力（垂直咬合力为100 N）。Alshiddi 等[8]的一项体外研究结果发现，复合树脂嵌体与高嵌体表现出与完整的天然牙相似的抗折性能。在该项研究中，有1 例修复体出现远中颊尖部分折裂的现象，有2 例修复体的边缘出现裂纹，其原因可能为在进行修复体预备时，修复体的空间不足2 mm，导致咬合过紧。

牙龈组织的健康情况与修复体边缘的适合性、患者口腔卫生的控制情况等因素密切相关。在本次研究中，75 颗患牙修复体边缘的适合性均良好，均未出现修复体悬突的现象，患牙的创面也未受到粘结剂残留等不良刺激，愈合良好。治疗后3 个月，75 颗患牙中牙龈组织健康情况分级为A 级的患牙占比达93.3%，仅有6.7% 患牙修复体的远中牙龈出现轻微的炎症（因大量的软垢附着所致，在清除软垢后，对患者进行了口腔卫生宣教）。治疗后24 个月，75 颗患牙中牙龈组织健康情况分级为A 级的患牙占比达97.3%。在本次研究中，75 颗患牙的缺损处均位于牙龈以下，但未对牙龈造成刺激。在树脂嵌体的生物相容性方面，Tokay 等[9]的研究发现，在对复合树脂嵌体进行体外制作的过程中，其已固化完全，故其在老化后无单体释放，其生物相容性较好。有研究表明，在对树脂嵌体进行粘结的过程中，利用空气氧化铝喷砂、摩擦化学二氧化硅涂层可增加其化学稳定性[10]。另外，与直接使用复合树脂嵌体进行牙体修复的效果相比，间接使用该材料进行牙体修复需先对其进行高度抛光，故其不易附着生物膜，更有利于牙龈的健康[11]。

综上所述，用椅旁树脂嵌体/ 高嵌体对下颌第三磨牙近中阻生致第二磨牙远中龈下邻面缺损的无髓磨牙进行修复的效果良好，可减少对牙体组织的磨除，保证修复体边缘的密合性。该材料还具有良好的粘结性能、抗折性能与生物相容性，其可即刻修复牙体，从而可避免患牙创面的软组织在愈合过程中发生变化，从而影响后期的修复效果。需要注意的是，该材料具有边缘易着色的问题，但可通过定期进行抛光处理解决。