替诺福韦酯治疗合并非酒精性脂肪肝的慢性乙型肝炎患者的疗效

王浩 常彩芳 范敬静

河北北方学院附属第一医院感染科（河北张家口075000）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是我国严重慢性传染病之一，至今CHB患者仍有2 000余万，若不经有效治疗可恶化为肝硬化和肝癌［1-2］。近年来随着人们生活方式改变，我国非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的发病率逐年上升，已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，CHB合并NAFLD的患者越来越多，据统计约30%的CHB患者合并肝脂肪变［3-4］。研究表明，NAFLD是影响CHB病情进展及抗病毒治疗应答不佳的重要原因［5］，目前CHB抗病毒治疗已有明确指南［6-7］，但对合并NAFLD患者如何治疗尚无共识。因此，本文采用病例对照研究，对合并NAFLD的乙肝病毒e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）阳性CHB患者应用替诺福韦酯（tenofovir，TDF）抗病毒治疗，并进行临床随访，分析NAFLD对CHB抗病毒疗效影响，以期为此类患者抗病毒治疗提供临床思路和参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究方案经河北北方学院附属第一医院医学伦理委员会批准后，连续选取2014年8月至2016年8月在我院感染科门诊或住院接受诊治的HBeAg阳性CHB患者，诊断标准依据中华医学会制订的《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》［6］，脂肪肝诊断标准依据《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年版）》［8］，并同时符合下列入排标准患者共182例，其中单纯CHB患者100例为对照组，均经超声证实不伴脂肪肝，男71例，女29例，平均年龄（48.7±11.2）岁；合并NAFLD患者82例为观察组，男63例，女19例，平均年龄（50.3±13.5）岁。入选标准：（1）年龄18 ～ 75岁；（2）血清乙肝病毒表面抗原阳性，合并HBeAg阳性≥6个月，HBV⁃DNA载量≥ 2 × 104IU/mL；（3）血清丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）≥ 2倍正常值上限且持续1个月以上。排除标准：（1）合并其他肝病，如肝癌、肝硬化、自身免疫性肝病、酒精及药物性肝损伤；（2）合并其他类病毒感染，包括甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒感染；（3）肾功能不全，肌酐清除率（creatinine clearance，Ccr）＜ 60 mL/min；（4）应用其他抗病毒药物。所有患者及其家属均知情，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者均应用TDF抗病毒治疗，TDF片［葛兰素史克制药（苏州）有限公司，批准文号：国药准字H20130589，规格：300 mg/片］300 mg/d，每日1次。在治疗过程中，每个月随访监测患者的Ccr，如果Ccr＜50 mL/min，TDF需隔日给药1次［9］。本研究共进行了48周临床随访，在此期间未有患者出现Ccr＜50 mL/min，TDF均为每日给药。

1.3 临床随访 所有患者临床随访48周。随访内容为每个月监测肝肾功能、血清HBeAg及HBV⁃DNA等指标。随访方式为门诊或住院，无失访病例，随访率为100%。

1.4 观察指标与评价

1.4.1 观察指标 收集两组患者的人口学资料和实验室检查指标。实验室检查指标有肝功能、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）标志物HBeAg及HBV⁃DNA载量。评估肝功能的指标包括ALT、门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆红素、白蛋白及凝血酶原时间，采用7180型全自动生化分析仪（日本Hitachi公司）检测。HBeAg检测采用Architect I2000SR型全自动免疫分析仪（美国雅培公司）。HBV⁃DNA载量检测采用荧光定量聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）试剂盒，HBV⁃DNA检测下限为2 log IU/mL（上海星耀医学科技发展有限公司）。PCR应用ABI9700型扩增仪（美国Life technology公司），扩增产物分析应用ABI3100型DNA分析仪（美国Life technology公司）。上述指标的检测均由我院检验科完成。

1.4.2 生化学、病毒学及血清学应答 （1）生化学应答：ALT复常，ALT复常标准为＜40 U/L，ALT复常率=该组ALT复常患者人数/该组总人数；（2）病毒学应答：HBV⁃DNA清除，即未检测到HBV⁃DNA（HBV⁃DNA载量＜2 log IU/mL），HBV⁃DNA清除率=该组HBV⁃DNA转阴患者人数/该组总人数；（3）血清学应答：HBeAg血清学阴转，即HBeAg转阴且抗-HBe转阳，HBeAg血清阴转率=该组HBeAg血清转换患者人数/该组总人数。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0软件进行数据统计分析。应用Kolmogorov⁃Smimov法对计量资料进行正态性检验，满足正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析；不满足正态分布计量资料以中位数（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验分析组间差异。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。两组患者的累积ALT复常率、HBV⁃DNA清除率和HBeAg血清阴转率的比较采用Kaplan⁃Meier方法，采用Log⁃rank检验分析组间差异。当双侧P＜0.05时，为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料比较 两组在性别、年龄构成方面差异无统计学意义（P＞0.05）；两组肝功能指标ALT、AST、总胆红素、白蛋白及凝血酶原时间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在HBV⁃DNA定量基线水平、HBeAg阳性患者构成方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者ALT复常率分析比较 观察组患者ALT复常率在TDF抗病毒治疗12、24、36及48周时均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。通过Kaplan⁃Meier方法分析发现，在对照组患者中TDF抗病毒治疗方案可获得更早的ALT复常（P=0.003），见图1。

表1 两组患者临床基线资料比较Tab.1 Baseline clinical characteristics of the two groups ±s

表1 两组患者临床基线资料比较Tab.1 Baseline clinical characteristics of the two groups ±s

组别对照组观察组统计值P值例数100 82年龄（岁）48.7±11.2 50.3±13.5 t=0.874 0.383男性［例（%）］71（71.0）63（76.8）χ2=0.788 0.375 HBV⁃DNA（log IU/mL）7.9±2.3 8.1±2.8 t=0.529 0.597 HBeAg阳性［例（%）］95（95.0）76（92.7）χ2=0.426 0.514组别对照组观察组统计值P值例数100 82 AST（U/L）104.5±29.8 109.8±30.4 t=0.672 0.503 ALT（U/L）97.8±26.4 104.5±31.2 t=0.847 0.398总胆红素（μmol/L）54.8±9.7 53.1±10.2 t=2.404 0.017白蛋白（mmol/L）29.1±1.5 29.4±1.8 t=1.212 0.227凝血酶原时间（s）16.6±2.0 17.0±2.1 t=1.611 0.109

表2 两组患者ALT复常率比较Tab.2 Comparison of ALT normalization rates between the two groups 例（%）

图1 TDF抗病毒治疗两组患者累积ALT复常率分析Fig.1 Cumulative probability of ALT normalization during TDF therapy

2.3 两组患者HBV⁃DNA清除率分析比较 观察组患者HBV⁃DNA清除率在TDF抗病毒治疗12和24周时均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在36和48周时两组间HBV⁃DNA清除率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。通过Kaplan⁃Meier方法分析发现，在对照组患者中TDF抗病毒治疗方案可获得更早的HBV⁃DNA清除（P=0.037），见图2。

表3 两组患者HBV⁃DNA清除率比较Tab.3 Comparison of HBV⁃DNA clearance rates between the two groups 例（%）

图2 TDF抗病毒治疗两组患者HBV⁃DNA累积清除率分析Fig.2 Cumulative probability of HBV⁃DNA clearance during TDF therapy

2.4 两组患者HBeAg血清阴转率分析比较 观察组患者HBeAg血清阴转率在TDF抗病毒治疗12和24周时均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在36和48周时两组间HBeAg血清阴转率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。通过Kaplan⁃Meier方法分析发现，在对照组患者中TDF抗病毒治疗方案可获得更早的HBeAg血清阴转（P=0.047），见图3。

表4 两组患者HBeAg血清阴转率比较Tab.4 Comparison of HBeAg seroconversion rates between the two groups 例（%）

图3 TDF抗病毒治疗两组患者累积HBeAg血清阴转率分析Fig.3 Cumulative probability of HBeAg seroconversion during TDF therapy

3 讨论

最大限度的抗病毒治疗是CHB治疗的关键，可有效延缓病情进展，提高CHB患者生存质量［6］。然而CHB合并NAFLD时，肝细胞脂肪变性可导致肝细胞损伤、毛细胆管内胆汁淤积，并影响抗病毒药物药效发挥［10-11］。随着临床上CHB合并NAFLD患者日趋增多，对于此类患者如何进行抗病毒治疗，目前国内外相关研究较少，指南尚未予以明确，是临床亟待解决的问题。TDF作为新型的核苷酸类药物（nucleotide analogs，NAs），能快速持久地抑制HBV复制，且耐药率极低，安全性高，在CHB的治疗中具有独特的特点和优势［12］。因此本研究选用TDF对CHB合并NAFLD患者进行抗病毒治疗，观察其抗病毒疗效，分析NAFLD对CHB抗病毒应答影响。本研究发现应用TDF治疗12和24周时，观察组ALT复常率、HBV⁃DNA清除率及HBeAg血清阴转率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明NAFLD可影响CHB患者抗病毒治疗的生化学、病毒学及血清学应答，与JIN等［13］研究结果相符。王艳玲等［14］及CEYLAN等［15］研究亦指出，NAFLD是CHB患者应用NAs抗病毒治疗疗效的不利因素。NAFLD降低CHB抗病毒疗效的原因可能为：（1）肝细胞脂肪变可诱导自然杀伤T淋巴细胞活化，并使其功能紊乱，阻碍HBV清除，并加剧肝组织炎症、免疫耐受及纤维化［16］；（2）NAFLD患者体内特定Toll样受体水平异常，非特异性免疫应答强度下降，影响HBV清除［10］；（3）大量脂肪沉积于肝细胞导致肝组织正常结构扭曲，减少了NAs与含HBV的肝细胞膜的接触面积，且影响细胞色素P450酶活性，降低了NAs的生物利用度［17-19］。

本研究还发现，继续应用TDF抗病毒治疗至36和48周时，观察组HBV⁃DNA清除率和HBeAg血清阴转率虽仍低于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05），结合Kaplan⁃Meier分析显示的对照组患者HBV⁃DNA清除和HBeAg血清阴转均显著早于观察组（P＜0.05），表明延长TDF抗病毒治疗疗程可减小NAFLD对CHB抗病毒疗效不利的影响。而在应用TDF治疗至48周时，观察组ALT复常率仍显著低于对照组（P＜0.05），结合Kaplan⁃Meier分析显示的对照组患者ALT复常显著早于观察组（P＜0.05），提示NAFLD是CHB患者抗病毒治疗基础上获得病毒学和血清学应答，但生化学应答不佳的重要原因，与SETO等［5］研究结论相一致。临床上对于CHB合并NAFLD的患者，应在抗病毒治疗的同时对NAFLD进行同步治疗，以最大限度地提高生化学应答和抗病毒疗效［20］。

综上所述，本研究表明NAFLD既可影响HBeAg阳性CHB患者应用TDF抗病毒治疗的生化学、病毒学及血清学应答，又是CHB患者抗病毒治疗基础上获得病毒学和血清学应答，但生化学应答不佳的重要原因，延长TDF治疗疗程有助于提高此类患者的抗病毒疗效，并应在抗病毒治疗同时对NAFLD进行同步治疗。本研究为单中心研究，样本量相对较少，研究结论需经多中心、大样本量研究进一步证实，但本研究结果对CHB合并NAFLD患者如何进行抗病毒治疗仍然具有临床指导意义。

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