腰椎管内外痛风石1例

韩飞 杜建洋 杨见林 常盼盼 李毅平

吉林大学第一医院1神经肿瘤外科，2肝胆胰内科（长春 130000）

患者男，肥胖（BMI 32.7 kg/m2），56岁，因“腰部疼痛1个月余，加重伴左下肢疼痛、无力3 d”入院。查体：神清，痛苦面容，腰部左侧压痛（+），L2～4棘突叩痛（+），放射痛明显，从左大腿后外侧到足跟。双下肢皮肤深浅感觉正常，右下肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅱ级。身体多关节皮下可见大小不等痛风结节。双足第一跖趾关节肿胀，压痛（+）。既往史：痛风病史8年，未系统治疗。糖尿病史5年，降糖药物控制欠佳。实验室检查：血常规正常。生化检查：空腹血糖13.77 mmol/L，血脂 8.78 mmol/L，肌酐 169.3 μmol/L，尿素 12.75 mmol/L，尿酸 648 μmol/L（正常值：210～430 μmol/L），无机磷：1.42 mmol/L。肝功检查：ALT 61.7 U/L，总蛋白57.9 g/L，白蛋白36.7 g/L。类风湿因子79.70 IU/mL，抗链球菌溶血素O 56.30 IU/mL，超敏C反应蛋白54.23 mg/L，血沉104 mm/h。腰椎CT平扫：L3水平椎管内以及椎体偏左侧见结节状不均匀高密度影（图1）。磁共振腰椎增强扫描示：L3椎体水平椎管内外偏左侧可见类圆形略低信号，病灶边缘可见线样强化（图2）。初步诊断：L3椎体水平椎管内外占位性病变，待除外痛风石；痛风性关节炎；2型糖尿病。

因患者同时合并糖尿病、肾功能不全，入院后暂给予口服别嘌呤醇、秋水仙碱，同时口服碳酸氢钠片，碱化尿液。同时针对血糖、肾功对症治疗1周。血糖及肾功能均逐步好转，尿酸359 μmol/L，腰部疼痛症状好转，但左下肢疼痛、无力症状未见改善。考虑神经压迫症状明显，完善术前相关准备后，全麻下行椎管内外病变切除术加内固定术。术中见病变组织弥漫性分布于棘突两侧，局部侵入椎间孔，呈灰白色，砂砾状，质地硬。椎管内病变组织呈团块状，有完整包膜，硬膜囊受压明显。将椎管内及外病变组织仔细全部清除，解除对硬脊膜的压迫，并行内固定术。术后病理回报（图3）：痛风石，镜下可见无结构的尿酸盐结晶及退变的纤维、软骨组织。术后嘱患者低嘌呤饮食，继续口服别嘌呤醇、秋水仙碱，同时口服碳酸氢钠片，并抗炎治疗。患者腰部疼痛症状以及左下肢疼痛、无力症状明显好转，术后3周出院。

图1 腰椎CT 图2 腰椎增强MR 图3术后病理Fig.1 Lumbar CT Fig.2 Lumbar enhanced MR Fig.3 Postoperative pathology

讨论 痛风是一种嘌呤代谢紊乱、血尿酸增高引起组织损伤的慢性代谢性疾病，其发病人群以中老年为主，男性明显多于女性。该病发病率性别差异明显，除日常饮食习惯、生活方式不同外，考虑可能与雌激素分泌改变有关。痛风发生的危险因素有肾功能不全、高血压、慢性利尿剂疗法及缺乏长期有效的降血尿酸治疗等。四肢关节和肾脏是其常见受累部位，常表现为高尿酸血症、反复发作性关节炎、肾功能损伤。而脊柱受累的报道国内外较少。

由于脊柱痛风石发病率低，病变位置较深，从体表看不见痛风结节，无外周痛风性关节炎的典型临床表现，而诊断困难。影像学表现亦不典型性，容易与椎管内髓外肿瘤、脊柱结核等相混淆，临床工作中要结合病史，注意鉴别。本病例特点：（1）老年肥胖男性，痛风、糖尿病病史。（2）化验检查：血尿酸增高明显。（3）影像学表现：CT表现为高于软组织密度的肿块影，但低于钙化。MR上表现为长T1短T2信号，对比增强T1加权病灶边缘线样强化，提示L3水平椎管内外占位，待除外痛风石。（4）手术及病理证实上述诊断。对于椎管占位的患者，临床医师要综合患者病史，详尽的查体看是否有其他部位的痛风石并结合化验检查是否有血尿酸的升高，如阳性，应考虑脊柱痛风石可能。