颅内压无创检测仪在颅高压患者中的应用

黄青良 周翔 刘国华 徐春祥 许婷 吴俊 周于凡 游海峰江西省抚州市第一人民医院（南昌大学第五附属医院）神经外科（江西抚州344000）；广东省东莞市寮步镇寮步医院内科（广东东莞53400）

随着社会发展和人们生活习惯改变，颅脑损伤、脑血管病和脑肿瘤患者越来越多，这些患者均会出现不同程度的颅内压增高症状，持续颅高压会导致脑细胞损害，严重者是不可逆性损害，对患者的生存、功能恢复及生活质量有很大影响。所以在临床工作中，颅内压的测量与监护显得十分重要，如何准确而又及时地了解患者颅内压的变化，并采取内科或者外科手段进行有效地降压处理，是拯救患者生命的首要条件［1⁃2］。因此对于颅高压患者实行准确而又快速的颅内压检测具有重要的临床意义，通过腰椎穿刺测量颅内压的方法操作相对复杂，特别是颅高压患者有诱发脑疝的风险，而单纯地通过颅高压的临床表现“三主征（头痛、呕吐、视神经乳头水肿）”来判断颅高压的程度具有一定的盲目性和主观性，其他有创颅内压监测受限于各种条件而很少开展。在这些问题的引导下，无创颅内压检测技术在近年来得到了快速发展，目前常见的无创颅内压检测技术有：无创脑电阻抗监测（NCEI）、经颅多普勒（TCD）、闪光视觉诱发电位（FVEP）、前卤测压法（AFP）等技术［3⁃5］；无创颅内压检测具有设备轻便容易搬动、操作相对简单、对患者无创伤、风险低、费用低等优点［6］。闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potential，FVEP）为采用非模式的弥散的闪光对患者视网膜刺激后所导致的大脑皮层电位的改变。若颅内压持续增高且超过一定阈值时，视神经通路产生损害，细胞新陈代谢异常，导致神经元及纤维缺血、缺氧，NRICP波峰的潜伏期会延长。通过ICP与FVEP的N2波潜伏期的相关性，采用相关专业计算机软件便可无创确定颅内压［7-8］。本文试图通过一些回顾性的分析，分析利用FEVP检测颅内压在治疗颅高压患者中的可行性及其应用前景，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例来源 本组选取我院自2015年9月至2017年8月行双侧或者单侧侧脑室额角穿刺外引流术，且术后脑室外引流管引流通畅的患者共30例，其中女18例，男12例，年龄25～72岁，平均年龄51.8岁，GCS评分3～14分，平均7分，脑室出血11例，基底节区脑出血破入脑室8例，丘脑出血破入脑室8例，胼胝体出血破入脑室3例，行双侧侧脑室额角穿刺外引流术28例，行单侧侧脑室额角穿刺外引流术+Ommaya囊置入术2例。30例患者均经家属签字同意采用无创颅内压检测仪进行无创颅内压检测，检查前均进行了头颅CT检查和眼科检查，无视觉传导通路受阻。

1.1.2 入选标准和排除标准 （1）入选标准：已行侧脑室额角穿刺外引流手术且术后脑室外引流管通畅的患者。（2）排除标准（有下列情况之一即排除）：①虽然行侧脑室额角穿刺外引流术，但术后脑室外引流管不通畅患者，②本组均排除眼科疾病（如白内障、视力极差甚至失明、眼底出血、眼眶病变等）、颅脑肿瘤如垂体瘤压迫视觉传导通路者，③颅骨缺损患者，④ICP过高已经导致严重颅高压症状且危及生命的患者，⑤术后仍有明显出血或梗塞的患者，⑥严重肝、肾功能受损、严重电解质紊乱、低氧血症等患者。

1.2 颅内压检测方法

1.2.1 无创颅内压检测仪测量颅内压方法 使用MICP⁃Z80型无创颅内压检测分析仪，测量时患者去枕平卧，两眼闭合，电极安置部位先使用医用酒精脱脂，然后局部涂导电胶导电，8 mm葵花电极置于枕外粗隆上方3 cm（或耳廓上方一横指）分别向两侧旁开1.5 cm处，参考电极（绿色电极）放置在前额发际边缘与中线交界处，接地电极（黑色电极）位于眉间；若患者发际较高，应使额部两个电极之间相隔4 cm，各电极之间的阻抗低于50 kΩ，将眼罩固定于眼眶。

1.2.2 测量时的刺激条件为 发光二极管阵列分置于同一对眼罩中，闪光刺激频率为1.0 Hz，闪光脉冲宽度为2 ms，闪光次数为30次，眼罩发光亮度为20 000 cd/m2，根据其诱发电位的特征曲线，即可确定N2波峰的潜伏期，通过计算机软件计算颅内压值。颅内压值是70～200 mmH2O属于正常；颅内压值是201～260 mmH2O属于轻度增高；颅内压值是261～530 mmH2O属于中度增高；颅内压值大于531 mmH2O属于重度增高。

1.2.3 直接法测量颅内压的方法选取已行双侧或单侧侧脑室额角穿刺外引流手术且术后脑室外引流通畅的患者30例，采取直接测量法测量侧脑室脑脊液压力（患者去枕平卧，用一直尺测量穿刺点至引流管内脑脊液平面的垂直高度，即为侧脑室脑脊液压力［10］）3次，每次间隔5 min，取平均值；每次采用直接测量法测量侧脑室脑脊液压力完毕后，立即采用颅内压无创检测仪测量颅内压，每5分钟内测量1次，共3次，取其平均值。

1.3 统计学方法 采用Excel 2007和SPSS 17.0对测量数据进行统计分析（由不参与数据收集的人员处理），对直接测量法所测量的侧脑室脑脊液压力和FEVP无创颅内压检测仪检测法所测量的颅内压值进行配对t检验和直线相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 波形识别 30～90 ms之间的类似正弦波的波峰为N1波，忽略不要，90 ms之后的第一个类似正弦波波峰为N2波，为患者的颅内压值（颅高压患者典型波形见图1A和1B，正常人典型波形见图1C和1D）。

图1 FVEP无创颅内压检测仪所测得颅高压患者的波形与正常人的典型波形对比Fig.1 FVEP noninvasive intracranial pressure detector measured in patients with cranial hypertension compared to the typical waveform of normal people

图2 FVEP无创颅内压检测仪检测法与直接测量法测量的压力值相关性Fig.2 Correlation of FVEP noninvasive intracranial pressure detector test method with direct measured pressure value

2.2 直接测量法所测得的侧脑室脑脊液压力与FVEP无创检测仪检测的颅内压结果的比较 对30例患者采用直接测量法测量其侧脑室脑脊液压力，结果为 100.2～303.3 mmH2O之间，平均脑室脑脊液压力值为（162.71± 53.26）mmH2O，对该30例患者采用FVEP无创颅内压检测仪测量其颅内压，结果为95.61～292.58 mmH2O之间，平均颅内压值为（164.80±52.61）mmH2O。将两种方法所测量的数值经配对t检验，提示FVEP无创颅内压检测仪所测量的颅内压与直接测量法所测量的侧脑室脑脊液压力之间无统计学差异（t=1.451，P=0.159）。FVEP无创颅内压检测仪测量的颅内压值与直接测量法测量的侧脑室脑脊液压力值呈正相关（r=0.990，P＜0.001）。见图2。

3 讨论

临床上进行颅内压的检测为处理颅脑疾病特别是颅高压患者的重要前提，它提供具体数值可以比较客观地帮助医生判断颅脑损伤的严重程度，以便及时作降压处理。颅内压的增高与多种颅脑疾病有直接关系，ICP增高使患者意识改变，严重者会导致脑疝，并可在短时间内危及生命［10］。颅脑损伤特别是重型颅脑损伤患者病情变化较快，临床医师多数通过其神志状态、瞳孔大小和对光反应、肢体运动及其他生命体征等来评估颅内压的变化，而颅内压的变化通常先于患者的神志、生命体征的变化，当这些观察指标发生改变时，脑组织早已发生病理变化，因此及时发现颅内高压并采用有效手段降颅内压是抢救成功与否的关键。有创的颅内压监测可以较准确地获得颅内压大小，但费用昂贵，需要专业的人员进行操作，而且并发症较多，使得其临床推广应用受到一定限制。随着微创和无创神经外科理念及技术的快速发展，FVEP无创颅内压检测仪能更早、更快捷地检测颅内压的变化，指导临床医师采取积极措施降低颅内压，尽可能的改善患者预后。因此，无创颅内压检测仪在指导临床医师治疗和评估患者预后等方面日益受到重视。

视觉传导通路的解剖位置位于颅脑的底部，方向由前向后，从额底部向后穿过顶叶及颞叶然后到达枕叶，当颅内压发生病变时常常会影响视神经功能，使视神经传导功能受阻，闪光视觉诱发电位潜伏期便延长，在一定范围内其延迟时间与颅内压成正相关，潜伏期越短，表明颅内压较低或正常，反之，潜伏期越长，提示颅内压越高［11］。

颅内压与FVEP之间的联系，近年来国内外研究者已有相关报道。刘汶等［12］研究结果认为采用FVEP可检测高血压脑出血患者的颅内压，并提出潜伏期延长与血肿量多少有关；汤家兵等［13］研究认为利用闪光视觉诱发电位无创颅内压检测仪测量颅内压可指导甘露醇在颅内高压患者的使用。而颜雪琴等［14］认为FVEP检测颅内感染患者颅内压，与传统有创颅内压检测结果具有良好的一致性，值得临床推荐。在采用FVEP无创颅内压检测仪为患者进行颅内压检测时，数秒后出现类似正弦波，50 s后检测结束，如果不出现类似正弦波，予以重新涂导电胶、戴电极。

患者烦躁的情况下，采用无创颅内压检测仪测量颅内压，所检测出的波形不是类似正弦波，而是杂乱的波形，如果予以静脉注射镇静剂使患者安静后，再进行检测，所检测出的波形则为类似正弦波，故如果烦躁的患者需要采用无创颅内压检测仪测量颅内压，可以先予以镇静，再进行测量。

30～90 ms之间第一个波峰是N1波，忽略不要，N1波之后的波峰是N2波，所读取的数值为颅内压，如30～90 ms之间无波峰，就选90 ms以后的第一个波峰是N2波，如果第一个波峰在89～92 ms之间，建议重测。

FVEP无创颅内压检测技术虽然有诸多优点，但是该方法也存在一些不足之处：（1）该方法系非直接测量值，易受到脑组织代谢、脑灌注压等多种颅内外因素影响，所以准确性有待进一步提高；（2）不能自动反复连续监测，需要人工操作；（3）有时波形不稳定，重复测量时有一定误差；（4）不同的医师对同一患者的监测结果可能有不同；（5）患者年龄、生化、代谢等因素对闪光视觉诱发电位（FVEP）也有一定影响；（6）视路系统受损、颅骨缺损等情况均会对检测的准确性造成一定影响；（7）该方法还存在人群中潜伏期、波幅和波形范围上具有广泛的变异性；（8）相当一部分患者随着时间的推移也有很高的个体内变异性，这种变异性可能使该技术不可靠，在临床工作中需谨慎；（9）不适合在急诊中使用。但是随着FVEP检测技术的进步及计算软件的研究发展，临床医师对FVEP预测颅内压影响因素客观分析校正，FVEP将会在颅内高压患者的颅内压检测中发挥更加积极的作用，从而更好地指导临床医师对颅内高压患者的治疗［15］。

闪光视觉诱发电位（FVEP）无创颅内压检测与直接测量法测量侧脑室脑脊液压力的变化呈高度正相关，两者结合具有很好的互补性，临床医师使用无创颅内压检测仪监测颅内压，可及时调整颅高压患者的脱水药物剂量，避免过大剂量产生颅低压，减少并发症，或者剂量过小而降压不够；结合颅脑CT可用于评估颅内血肿或者是否选择开颅手术；可用于术后评价手术缓解颅高压的效果以及判断患者预后；特别对于梗阻性脑积水患者，术前行腰椎穿刺未能引出脑脊液，无法测量脑脊液压力的情况下，在指导临床医师选择脑室腹腔分流管方面有重要临床应用价值等。因此无创颅内压检测可以提高颅内高压患者的疗效，降低致残率和死亡率。

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