三种不同麻醉方式对中老年患者术后发生认知功能障碍的对比

蔡立松 王蕊 郭平选 韩庆波 席文娟 王太 张辉 刘冰冰

河北省唐山市开滦总医院手术麻醉科（河北唐山 063000）

临床医学研究表明，术后认知功能障碍是老年患者术后中枢神经系统常见的并发症之一［1］。据调查统计，65岁以上的髋关节置换术患者术后认知功能障碍的发生率大约为20%，延长患者的住院时间、影响疾病的恢复，增加患者的经济压力，情况严重的甚至还会发生永久性的认知功能障碍，对患者的生活质量造成严重的影响［2］。患者术后认知功能出现障碍主要表现为：注意力不集中，记忆力、理解能力、判断能力以及计算能力等都下降。目前，对患者术后出现认知功能障碍缺乏有效的治疗手段［3］。近年来对患者术后出现认知功能障碍的临床研究较多，但是许多医院的外科医生对此知之甚少，且麻醉医师在药物选择方面也存在困惑［4］。本次我院旨在研究丙泊酚、依托咪酯以及丙泊酚+七氟醚三种不同用药方法对中老年患者术后认知功能的影响，减少老年患者术后出现认知功能障碍，为老年患者麻醉药物的选择提供更为准确的依据，取得比较满意的效果。现将本次研究做如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取开滦总医院2016年1月至2016年10月在全麻下行手术的符合入选条件，年龄45～60岁的中年患者600例，随机分为A、B、C三组，60岁以上的老年患者600例，随机分为D、E、F三组，每组200例。A组：男113例，女87例，年龄46～60岁，平均（54.35±4.55）岁；B组：男114例，女86例，年龄46～60岁，平均（54.78±4.52）岁；C组：男110例，女90例，年龄46～ 60岁，平均（53.35±4.28）岁；D组：男107例，女93例，年龄60～74岁，平均（66.35±6.01）岁；E组：男105例，女95例，年龄60～75岁，平均（65.35±5.01）岁；F组：男106例，女94例，年龄60～76岁，平均（67.35±7.11）岁。排除标准［5］：（1）患脑梗等神经疾病有认知功能障碍的患者；（2）过度紧张、有精神疾病的患者；（3）长期服用镇静睡眠药物患者；（4）长期饮酒以及水电解质、酸碱平衡紊乱的患者；（5）存在交流障碍的患者。本研究取得我院伦理委员会批准同意，并且经过所有入选患者的知晓并且签署知晓同意书，A、B、C组患者的一般临床资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），三组患者基线具可比性。D、E、F组患者的一般临床资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），三组患者基线具可比性。

1.2 方法 所有患者均无术前用药，患者进入手术室之后，开通静脉通路，连接监护仪，术中监测患者的各项生命体征。麻醉诱导为A组和D组泵入2 mg/kg丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，规格：20 mL：200 mg）；B组和E组患者静脉泵入0.3 mg/kg依托咪酯注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，规格：10 mL：20 mg）；C组和F组与B组相同方法进行麻醉诱导。待患者意识消失以后静脉注射维顺苯磺酸阿曲库铵（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，剂型：注射剂，规格：25 mg）0.2 mg/kg。麻醉维持A组和D组患者全麻以单纯静脉丙泊酚维持，B组和E组患者以单纯静脉依托咪酯维持，C组和F组以丙泊酚+七氟醚（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，规格：120 mL）静吸复合维持，所有的患者术中如需要追加肌松剂均用顺苯磺酸阿曲库铵维持，在手术结束前0.5 h均停止瑞芬太尼。当患者自主呼吸恢复，脉搏血氧饱和度在吸入空气时≥95%，肌力恢复后再拔出气管导管。若患者使用术后镇痛泵，统一使用舒芬太尼1.5 μg/kg+地佐辛20 mg+氟哌利多2.5 mg+0.9%生理盐水至100 mL。

1.3 观察指标 所有的患者均由经验丰富的麻醉医生完成手术，记录6组患者手术时间、出血情况、自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间以及恢复室停留时间，同时在采用MMSE评分量表对6组患者术前1 d、术后1、3、7 d、1个月、1年的认知功能进行检测，评分标准为：24～27分为轻度认知功能障碍；19～23分重度认知功能障碍；0～18分为重度认知功能障碍。并分析患者的影响MMSE评分降低的危险因素（年龄、手术持续时间、手术方式、是否合并肾功能不全、教育程度、术中是否麻醉给药、术后是否使用镇痛泵、术中是否发生大出血、术前是否有感染病史）。

1.4 统计学方法 本研究取得的数据全部采用Excel录入计算机系统，同时选择SPSS 18.0进行数据统计，计量资料的采用±s描述，6组患者数据之间的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 6组患者手术指标情况比较 6组患者的手术时间、出血量、自主呼吸恢复时间以及拔管时间进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组、D组患者苏醒时间、在恢复室停留时间短于其他各组（P＜0.05），见表1。

2.2 6组患者麻醉前后收缩压、舒张压、心率比较 6组患者术前收缩压、舒张压、心率比较差异无统计学意义（P＞0.05），插管后3 min，B组患者的收缩压、舒张压、心率均高于A组、C组（P＜0.05），E组患者的收缩压、舒张压、心率均高于D组、F组（P＜0.05），且插管后3 min，B组患者的收缩压、心率与治疗前相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 6组患者治疗后MMSE评分情况比较 6组患者术前认知功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d和术后3 d，B组患者的MMSE评分均高于A组、C组（P＜0.05），E组患者的MMSE评分均高于D组、F组（P＜0.05）；术后7 d，各组患者MMSE评分恢复到术前水平，且术后1个月差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 患者术后MMSE评分降低的危险因素 术后1 d MMSE评分低于27分的共590例，对其危险因素分析显示，年龄≥60岁、手术持续时间≥2 h、合并肾功能不全、教育程度高中以下、术中麻醉给药、术后使用镇痛泵、术中发生大出血均是导致MMSE评分降低的危险因素。见表4。

表1 6组患者手术指标情况比较Tab.1 Comparison of six groups patients′surgery index ±s

表1 6组患者手术指标情况比较Tab.1 Comparison of six groups patients′surgery index ±s

注：a表示组间比较差异有统计学意义，P＜0.05

组别A组B组C组D组E组F组例数200 200 200 200 200 200手术时间（min）106.12±21.03 105.89±21.02 107.45±20.13 109.23±33.22 110.23±34.23 106.23±33.29出血量（mL）125.12±56.12 126.45±70.12 125.89±66.02 134.23±54.44 129.23±58.32 132.33±56.82自主呼吸恢复时间（min）4.02±0.72 4.20±1.02 4.23±0.86 4.03±0.75 4.74±1.03 4.17±1.12苏醒时间（min）20.12±3.56a 24.01±4.23 22.78±5.12 21.29±3.89a 24.43±3.29 22.99±3.23拔管时间（min）15.23±3.02 15.48±3.12 15.89±4.02 15.12±3.78 15.79±3.18 16.19±4.44恢复室时间（min）35.12±6.12a 42.60±5.90 55.78±2.89 37.29±5.59a 45.39±6.93 58.19±7.66

表2 六组患者麻醉前后收缩压、舒张压、心率比较Tab.2 Comparison of six groups patients′systolic pressure，diastolic pressure and heart rate before and after anesthesia ±s

表2 六组患者麻醉前后收缩压、舒张压、心率比较Tab.2 Comparison of six groups patients′systolic pressure，diastolic pressure and heart rate before and after anesthesia ±s

注：组内术前与插管后3 min相比较，aP＜0.05；B组与其他组比较，bP＜0.05；E组与其他组比较，cP＜0.05

组别A组B组C组D组E组F组例数200 200 200 200 200 200收缩压（mmHg）术前125.34±16.32 128.02±14.21 127.02±14.18 125.45±14.29 128.34±16.50 127.39±13.89插管后3 min 108.41±17.12ab 124.42±17.02 112.02±11.29ab 106.22±12.37ac 120.54±15.26a 110.21±8.39ac舒张压（mmHg）术前66.89±5.23 69.23±6.19 67.02±9.24 68.39±7.30 68.30±8.10 67.30±9.33插管后3 min 56.53±6.11ab 65.29±7.02a 59.02±6.31ab 54.44±4.89ac 64.10±5.55a 57.10±4.39ac心率（次/min）术前76.24±5.23 74.28±5.49 75.04±5.92 75.40±7.30 76.39±7.39 76.10±8.10插管后3 min 61.04±6.12ab 72.43±7.84 64.02±5.21ab 58.02±5.34ac 69.34±4.12a 62.19±5.58ac

表3 6组患者治疗后MMSE评分情况比较Tab.3 Comparison of six groups patients′MMSE after operation ±s，分

表3 6组患者治疗后MMSE评分情况比较Tab.3 Comparison of six groups patients′MMSE after operation ±s，分

注：组内术前与术后相比较，aP＜0.05；B组与其他组比较，bP＜0.05；E组与其他组比较，cP＜0.05

组别A组B组C组D组E组F组例数200 200 200 200 200 200术前1 d 28.32±1.29 28.56±1.59 28.45±1.12 28.17±1.34 28.18±1.53 28.22±1.44术后1 d 26.12±1.23ab 28.50±1.32 23.21±1.42ab 25.45±0.99ac 27.19±1.07 22.11±2.67ac术后3 d 26.89±1.89ab 28.12±1.12 27.12±1.56ab 26.10±0.89ac 27.99±1.04 25.17±1.09ac术后7 d 28.12±1.26 28.32±1.78 27.89±1.01b 27.98±0.98 28.10±1.10 27.28±1.10c术后1个月28.29±1.10 28.33±1.02 28.41±1.29 28.11±0.98 28.21±1.10 28.19±1.02术后1年28.24±1.02 28.38±0.93 28.42±1.03 28.21±1.21 28.04±0.91 28.18±1.12

3 讨论

目前临床医学研究对术后认知功能障碍的发病机制还不是很明确。有多项临床研究表明，患者出现术后认知功能障碍是多种因素共同作用的结果，同时也是老年人术后比较常见的一种并发症［6］。患者术后认知功能障碍的临床症状主要表现为：手术后患者的记忆能力下降，注意力下降。术后认知功能障碍短则存在数天，长则存在数月，情况严重的甚至持续终生，严重影响患者术后的生活质量以及社会功能的恢复。不仅会降低患者的自理能力，还会导致患者的病发率和死亡率增加，延长患者住院时间，加重患者的经济负担。有研究表明，年龄与患者术后认知功能障碍有关，65岁以上的髋关节置换术患者术后认知功能障碍的发生率大约为20%［7］。且患者术后认知功能障碍多发生于心脏手术、髋关节置换术以及下颌骨折等大手术后。

由于老年人的脏器功能不全，中枢神经系统的功能也相应退化，由此导致老年患者对各种创伤的耐受能力降低，不同的麻醉用药对老年患者术后认知功能的影响在临床医学实践中备受争议，所以选择安全有效以及代谢迅速的药物尤为重要［8］。国外研究报道指出［9-10］，手术和麻醉对术后认知功能障碍有促进作用，但是有相关文献报道指出，老年髋关节患者术后认知功能障碍的发生率大约为20%，并且大多都发生在患者术后的第2天至第5天内，而术后7 d老年患者术后认知功能障碍的发生率大约为10%，这可能与患者脑部微栓塞有关。有资料显示［11-13］，老年患者术后认知功能下降与中枢胆碱能系统的功能降低有着密切的关系，术前用药会对患者术后认知功能障碍产生一定的影响，可能是由于抑制了中枢胆碱能系统的功能，所以本次我院选取的患者在术前均未用药。本次我院选用的丙泊酚和依托咪酯，都是清除代谢速度比较快的药物，并且该药物能够有效的减少可能发生术后认知功能障碍的促进因素，保护患者的神经功能，能够有效的减少患者短暂性或者是整体性脑部缺血后对神经功能的损伤，避免术后认知功能障碍的发生。

表4 患者术后MMSE评分降低的危险因素分析Tab.4 Risk factor analysis of MMSE reduction after surgery

吸入用七氟醚其主要应用于成年人和儿童的全身麻醉的诱导和维持，在住院患者和门诊患者均应用广泛。七氟醚麻醉优点为在诱导期时麻醉过程比较平静，患者的术中血液动力学较平稳，且术后苏醒较快。据资料显示［14-18］，丙泊酚可能损害幼鼠的学习记忆能力，同时也会导致患者术后出现认知功能障碍。本研究结果表明，丙泊酚使用患者的苏醒时间、术后在恢复室停留的时间明显短于采用依托咪酯和丙泊酚+七氟醚患者，显示丙泊酚能够更快起效且更快苏醒。依托咪酯患者插管后3 min，其收缩压、舒张压、心率的变化更小，表明其对于血流动力学的影响更小，这与该药物的药理特性是分不开的。术后1 d和3 d，使用依托咪酯患者的MMSE评分均高于其他组，在术后7 d，单纯使用依托咪酯以及丙泊酚的MMSE评分恢复到术前水平，而使用丙泊酚+七氟醚的患者MMSE评分仍低于术前评分，分析与丙泊酚+七氟醚二者合用虽减少部分静脉麻醉药物用量，但由于吸入药的作用机理不同，可能对神经系统产生更严重的抑制，同时也可能与两种药物合用的相互作用有关。

此外，研究显示，术后1 d MMSE评分低于26分的共590例，对其危险因素分析显示，年龄≥60岁、手术持续时间≥2 h、合并肾功能不全、教育程度高中以下、术中麻醉给药、术后使用镇痛泵、术中发生大出血均是导致MMSE评分降低的危险因素，临床中，我们应该对上述危险因素予以控制，以降低术后认知功能障碍的发生。另外，本研究涉及样本量大，调查者较多，难免有样本丢失、调查者主观因素不同等导致结果稍有误差，在今后的研究中，我们尽可能保证结果的严谨。

丙泊酚、依托咪酯以及丙泊酚+七氟醚麻醉对中老年患者的术后的认知功能都会产生一定的影响，但是与依托咪酯相比较，丙泊酚以及丙泊酚+七氟醚静脉麻醉均会增加中老年患者早期认知功能的障碍，但对患者远期认知功能障碍无明显影响，且依托咪酯对于中老年患者的血流动力学影响更小。而丙泊酚有代谢快，苏醒迅速等优点，在临床工作中，我们要灵活应用各种麻醉药物，减少对患者的不良反应。

［1］ 王中林，田春，丁佳慧，等.单侧腰部麻醉和全身麻醉对老年患者髋关节置换术应激反应影响的对比研究［J］.重庆医学，2016，45（19）：2641-2644.

［2］ 鲁义，屠伟峰，卿朝晖，等.静脉与硬膜外自控镇痛对老年髋关节置换术患者术后镇静、舒适度及并发症影响的比较［J］.临床麻醉学杂志，2015，31（2）：109-112.

［3］ 刘磊，丁娟，刘经纬，等.腰丛-坐骨神经联合臀上皮神经阻滞麻醉与腰麻硬膜外联合麻醉用于髋关节置换术的临床效果观察［J］.临床外科杂志，2016，24（9）：706-708.

［4］ SMITH N A，YEOW Y Y.Use of the Montreal Cognitive As⁃sessment test to investigate the prevalence of mild cognitiveim⁃pairment in the elderly elective surgical population［J］.Anaesth Intensive Care，2016，44（5）：581-586.

［5］ 谢健，欧阳玉芳，陈元利，等.老年患者单侧髋关节置换术应用轻比重布比卡因腰硬联合阻滞麻醉效果的临床研究［J］.临床和实验医学杂志，2014，32（12）：1023-1026.

［6］ 彭伟龙，曹阳，江伟航，等.FloTrac/Vigileo下预防性处理骨水泥反应对血流动力学及氧代谢指标的影响［J］.广东医学，2015，56（22）：3480-3482，3483.

［7］ 高艳平，谭和莲.超声引导腰丛阻滞并右美托咪啶麻醉在高龄髋关节置换术中的应用观察［J］.临床医药文献电子杂志，2016，3（24）：4852-4853.

［8］ 袁岚，唐炜，王剑，等.经皮穴位电刺激对全麻髋关节置换术老年患者控制性降压期间脑氧代谢的影响［J］.针刺研究，2014，39（1）：7-11，19.

［9］ HEM S，ALBITE R，LORESI M，et al.Pathological changes of the hippocampus and cognitive dysfunction following frontal lobe surgery in a rat model［J］.Acta Neurochir（Wien），2016 ，158（11）：2163-2171.

［10］ 张卫军，官海燕，张军明，等.小剂量罗哌卡因腰-硬联合阻滞麻醉在老年患者髋关节置换术中的应用及安全评估［J］.中国现代药物应用，2016，10（2）：1-3.

［11］胡细苟.舒芬太尼复合小剂量布比卡因蛛网膜下腔麻醉在老年髋关节置换术中的应用［J］.微创医学，2014，9（4）：482-484.

［12］ LI Y，PAN K，CHEN L，et al.Deferoxamine regulates neuroin⁃flammation and iron homeostasis in a mouse model of postopera⁃tive cognitive dysfunction［J］.J Neuroinflammation，2016，13（1）：268.

［13］ 檀文好，庞晓军，黎必万，等.右美托咪定复合硝酸甘油控制性降血压用于老年患者髋关节置换术30例［J］.医药导报，2014，19（9）：1175-1178.

［14］ 王跃华，周凯，陈锋，等.替格瑞洛预防老年全髋关节置换术后深静脉血栓形成的效果及价值［J］.实用药物与临床，2017，20（6）：686-689.

［15］ 任晓静，蔡思清，吕国荣，等.髋部结构分析在预测髋部脆性骨折的意义［J］.中国医学物理学杂志，2017，34（5）：513-520.

［16］ 张在斌，杨进国，曾文强，等.右美托咪定对老年髋关节置换患者术后应激反应和短期认知功能的影响［J］.实用药物与临床，2017，20（1）：34-38.

［17］ 阿良德，闫红秀，郭延洪，等.腰丛联合坐骨神经阻滞复合七氟烷对老年髋关节术后患者脑源性神经生长因子及认知功能的影响［J］.中国老年学杂志，2015，35（23）：6846-6848.

［18］徐天，王薇薇.对比分析全麻和腰硬联合麻醉在髋关节置换术中的麻醉效果及对血流动力学的影响［J］.医学理论与实践，2014，15（14）：1893-1894.