不同方式应用氨甲环酸对布氏杆菌性脊柱炎患者围手术期失血的影响

张培楠 杨新明 贾永利 张振梁 孟宪勇 庞永鹏

河北北方学院附属第一医院1骨科，2急诊科（河北张家口075000）；3河北北方学院研究生部（河北张家口075000）

布氏杆菌性脊柱炎（brucellar spondylitis，BS）是由布鲁氏杆菌侵袭脊柱引起椎体或椎间盘炎症性改变的一种感染性疾病，发病率逐年增高。在布氏杆菌病患者中，BS的发病率约占2%～53%［1］。BS患者治疗首选药物治疗［2］，但经过正规药物治疗无效应进行手术治疗［3⁃4］。BS的特征性病理学表现为肉芽肿性炎，实为一种慢性增生性炎症，炎性肉芽组织可侵犯脊柱多处结构［5］，炎性组织的浸润及开放性的手术使BS患者围手术期失血较多。失血可造成切口感染、硬膜外血肿形成、机体组织器官缺氧甚至失血性休克等严重并发症［6］，增加患者输血率及住院天数。如何减少BS患者围手术期失血已成为目前亟待解决的问题。氨甲环酸（Tranexamic acid，TXA）通过抗纤维蛋白溶酶作用抑制纤维蛋白分解而起到良好的止血作用，目前在关节外科中应用广泛，对于TXA在脊柱手术当中的应用，目前国内外研究不多，且多集中于非感染性疾患。笔者首先将TXA静脉及局部联合应用于BS术中，目前国内外尚无报道，通过对150名患者的观察，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择150例于2013年1月至2017年6月在河北北方学院附属第一医院接受手术的BS患者，其中男96例，女54例，最小年龄30岁，最大年龄77岁，平均（47.8±6.7）岁，病变部位均为2个椎体节段，均分布于L2至L5。其中141例患者居住于布氏杆菌病的流行区，所有患者均有不同程度的牛羊接触史，所有患者均无明显手术禁忌证，术中所有患者均行后路减压、病灶清除、椎弓根钉内固定术。将其随机分为3组，每组50例。组1男29例，女21例，平均年龄（44.8± 5.9）岁，平均身高（171.5±9.1）cm，平均体质量（67.2±7.3）kg，病变部位 L2⁃33 例、L3⁃421 例、L4⁃526 例，29 例患者加做椎间盘摘除、椎间融合术；组2男33例，女17例，平均年龄（48.2±8.1）岁，平均身高（169.5±8.3）cm，平均体质量（70.0 ± 4.3）kg，病变部位 L2⁃34 例、L3⁃422例、L4⁃524例，27例患者加做椎间盘摘除、椎间融合术；组3男34例，女16例，平均年龄（50.4±6.9）岁，平均身高（173.1±6.4）cm，平均体质量（69.8 ± 4.3）kg，病变部位 L2⁃33 例、L3⁃419 例、L4⁃528例，27例患者加做椎间盘摘除、椎间融合术。3组性别、年龄、身高、体质量，病变部位人数等基本资料经统计学处理差异无统计学意义（P＞0.05），3组行椎间盘摘除、椎间融合术的患者例数经统计学处理亦无统计学差异（P＞0.05）。150例患者中，144例患者虎红平板凝集试验阳性，146例患者布氏杆菌凝集试验阳性，所有患者术前均行腰椎X线、CT及MRI检查以及骨密度检查除外严重骨质疏松症。

病例纳入标准：（1）病变范围及手术范围为两个椎体节段；（2）无腰椎手术史；（3）手术均为后路减压、病灶清除、椎弓根钉内固定术，视情况给予椎间盘摘除、椎间融合术；（4）无影响凝血功能的其他疾病及药物应用史；（5）术前各项检查结果未见明显异常；（6）所有患者入院后均由张家口市疾控中心传染病预防控制所进行实验室及病原学检查，全部患者血布氏杆菌培养结果阳性；（7）严格药物治疗无效。

病例排除标准：（1）腰椎外伤史；（2）严重内科疾病；（3）合并腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎肿瘤、严重骨质疏松者；（4）既往血栓形成性疾病病史、氨甲环酸过敏史；（5）术后发生脑脊液漏者。本研究于开始前已经我院医学伦理委员会批准，所有患者均在术前签署知情同意书。

1.2 研究用药 长春天诚药业有限公司氨甲环酸氯化钠注射液（100 mL/瓶，商品名：捷凝），国药准字：H20020442，2011⁃05⁃10。

1.3 手术方法 所有患者手术均由我院同一组医师完成，均采用俯卧位，全麻。

腰椎后正中入路进入，常规定位法打入椎弓根钉，切除病变椎体的椎板及部分关节突关节，充分减压，彻底清除感染组织。如有椎间盘感染则行椎间盘摘除、椎间融合器融合术，放置椎弓根钉连接棒及横联，确切止血后切口内均放置引流管。术前半小时均给予抗生素静点。组1术中不应用TXA及任何止血药物；组2减压开始后每隔15 min创面内均匀喷洒TXA 50 mL，组3在切皮30 min前静点TXA 15 mg/kg，术中用药方法同组2。

1.4 术后处理 术后24 h内应用抗生素，仰卧位，连续24 h总引流量小于50 mL时拔除引流管。每日均复查血常规、观察血红蛋白（Hb），Hb＜70 g/L时输注悬浮红细胞。术后返回病房后即指导患者踝泵及股四头肌功能锻炼，应用下肢气压治疗仪。术后1周支具保护下地活动，在此前行血管超声除外下肢深静脉及腹部大血管血栓形成。

1.5 观察指标 （1）手术时间；（2）术中出血量：依据负压盒内总液体量减去氨甲环酸使用量、术中冲洗水用量及血染纱布统计术中出血量（一块纱布浸透按50 mL血计算）；（3）术后24、48 h的引流量及总引流量；（4）术后3 d Hct的最低值与术前Hct的差值，可按以下公式计算红细胞丢失量：红细胞丢失量=PBV ×（Hct术前⁃Hct术后）+输浓缩红细胞量。男性PBV=0.366 9×身高3+0.032 19×体质量+0.604 1；女性PBV=0.356 1×身高3+0.033 08×体质量+0.183 3［7］，输入 1 U 浓缩红细胞按红细胞压积0.8计算；（5）术后每组的输血例数；（6）每组总输血量除以输血人数得出人均输血量；（7）引流管的平均拔除时间，3组患者引流管拔除时间均大于48 h。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间计量资料比较采用单因素方差分析及SNK⁃q检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者围手术期失血指标的比较 3组手术时间分别两两比较，其差异未见明显统计学意义（P＞0.05）；3组术中出血量分别两两比较，其差异有统计学意义（P＜0.05）；3组术后24、48 h引流量及总引流量分别两两比较，其中24 h引流量差异有统计学意义（P＜0.05），术后48 h引流量及总引流量组2与组3均小于组1，差异有统计学意义（P＜0.05），组2与组3相比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后红细胞丢失量组2与组3均小于组1，3组分别两两比较，其差异有统计学意义（P＜0.05）；术后引流管拔除时间组2与组3均小于组1，3组分别两两比较，其差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 3组患者输血相关指标的比较 3组输血例数差异有统计学意义（P＜0.05）；3组人均输血量差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 3组患者术后并发症的比较 3组患者术后共发生下肢肌间静脉血栓1例、腓静脉血栓1例、伤口感染1例、应激性溃疡4例，差异无统计学意义（P＞ 0.05）（表3）。

表1 3组间围手术期出血指标的比较（n=50）Tab.1 The comparison of the blood loss index during the perioperative period between the 3 groups ±s

表1 3组间围手术期出血指标的比较（n=50）Tab.1 The comparison of the blood loss index during the perioperative period between the 3 groups ±s

注：与组1比较，*P ＜0.05；与组2比较，#P ＜0.05（SNK⁃q检验）

项目组1组2组3 F值P值手术时间（min）165.36±10.30 166.30±10.24*165.34±10.39*#0.141 0.868术中出血量（mL）475.20±38.77 335.60±26.66*294.00±24.99*#476.085 0.000术后24 h引流量（mL）312.20±36.77 248.80±22.19*177.20±26.49*#268.68 0.000术后48 h引流量（mL）465.20±27.87 387.40±30.69*385.80±34.59*#105.416 0.000术后总引流量（mL）474.20±38.74 397.90±30.66*394.70±35.65*#81.864 0.000术后红细胞丢失量（%）1.524±0.096 1.035±0.143*0.564±0.123*#767.408 0.000术后引流管拔除时间（h）61.64±2.99 55.28±1.76*50.00±2.22*#300.236 0.000

表2 3组输血相关指标的比较（n=50）Tab.2 The comparison of the blood transfusion index between the 3 groups±s

表2 3组输血相关指标的比较（n=50）Tab.2 The comparison of the blood transfusion index between the 3 groups±s

注：*P ＜0.05，与组1比较；#P ＜0.05，与组2比较（SNK⁃q检验、χ2检验）

项目组1组2组3 F（χ2）值P值输血量（mL）501.22±51.83 278.26±59.98*172.73±26.11*#244.138 0.000输血例数（例）41 23*14*#30.288 0.000

表3 3组术后并发症的比较（n=50）Tab.3 The comparison of the complications postoperative between the 3 groups 例

3 讨论

脊柱手术操作复杂，经常导致术后贫血［8］；而BS的主要病理学变化为椎体炎、椎间盘炎以及椎管内脓肿的形成［3］，BS的炎性组织可导致组织内部血流动力学的改变，组织炎性充血［9］，所以BS患者围手术期可能致更多的失血。同种异体输血可导致一系列较为严重的并发症［6］，故如何减少BS患者围手术期的失血，降低其同种异体输血率成为亟待解决的问题。

3.1 TXA的止血机制 TXA做为常用的安全有效的抗纤溶药物广泛应用于关节外科手术。目前已有研究证实纤溶系统的调控是控制出血、改善凝血功能的关键［10］。TXA可与纤溶酶原竞争性结合，阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合的通路，进一步阻断纤溶酶原活化为纤溶酶，达到止血作用［11］。国外学者认为患者存在纤溶亢进时及时应用TXA可降低出血发生率及病死率［12］。

3.2 TXA对于BS患者围手术期失血及输血率的影响 本研究中所有手术均由同一组医师完成，消除了手术方法及熟练程度的误差，3组手术时间无显著性差异。LIN等［13］认为减少手术出血的关键是术前及时给予抗纤溶药物，此时可有效控制纤溶活性［14］，故笔者在术前30 min麻醉诱导时即静脉给药，术中及术后出血较对照组显著减少。据笔者的临床经验，BS患者手术清除的部位多为炎性组织，出血较多且难以通过电刀烧灼、纱布压迫及明胶海绵填塞完全控制，而在创面内局部应用TXA可显著减少椎板减压、椎间盘摘除及椎管内脓肿清除后炎性骨组织及软组织的渗血所造成的术中出血。静脉联合局部应用TXA，术中出血量及术后24 h引流量均显著小于对照组，与单纯静脉应用TXA组相比也具有统计学差异；组2与组3由于TXA的应用造成术后出血减少，相应缩短了引流管的保留时间，证实静脉联合局部应用TXA较单纯静脉应用能显著减少BS患者围手术期的失血。而术后48 h引流量及总引流量组2与组3无显著性差异，可能与术后的持续引流有关。笔者认为脊柱手术术后不应夹闭引流管，应保持其通畅以预防急性硬膜外血肿的发生，而局部应用的TXA可能在术后24 h之内即从引流管流出，故24 h后创面局部残留的药量较少，失去其控制出血的作用。

脊柱手术的失血包括显性失血及隐性失血，显性失血包括术中出血量及术后总引流量，较易计算。而隐性失血是指除去显性失血量之外患者体内丢失且比较难以计算的血量即红细胞丢失量［15］，红细胞丢失量，本研究采用Gross公式计算隐性失血，PBV计算采用Nadler矫正公式，此方法较可靠，计算出的隐性失血量比较接近实际水平［7］。本研究中3组的红细胞丢失量有统计学差异，证实了TXA对于减少BS患者术后隐性失血的有效作用且联合应用效果优于单纯静脉应用。

本研究对于输血指征的把握严格按照原卫生部印发的《临床输血技术规范》，术后Hb＜70 g/L时即输血。3组人均输血量及输血率均有统计学差异，证实联合应用对于减少BS患者输血量及输血率的积极意义。由于手术对椎旁肌的剥离，骨组织的摘除以及炎性组织的破坏，出血较多，输血率也相应较高。输血对脊柱择期手术术后疗效产生不良影响，可导致潜在的临床疗效不佳［16］。减少输血率可相应减低由输血引起的并发症及不良反应发生率，合理保护血液资源［17］。

3.3 TXA的有效应用剂量 对于TXA在脊柱术中静脉应用剂量目前尚无统一标准，有研究认为给予低剂量TXA［麻醉诱导时给予10 mg/kg，术中1 mg/（kg·h）维持］不能减少围手术期的失血［18］，而笔者术前给予的TXA要大于此剂量，且符合药品说明书的规定。由于TXA在血液中抗纤溶的有效浓度为1 μg/mL，半衰期为2 h，15 mg/kg的剂量可保证术中TXA有效的血药浓度［19］。且TXA需早期足量应用即在纤维蛋白溶解之前应用，延迟应用或用量较小不仅达不到止血效果，反而会引起出血增加及并发症发生［12，20⁃21］。据笔者观察在术中局部应用TXA对创面的即时止血效果极佳，而TXA在BS患者术中局部应用的具体方法及剂量未见报道。

3.4 TXA对BS患者围手术期并发症的影响 目前认为包括TXA在内的抗纤溶药物在外科手术中的应用具有比较肯定的安全性，TXA作为抗纤溶药物在理论上可能对患者凝血功能产生一定影响，增加静脉血栓的风险。而已有研究证实了TXA不增加下肢深静脉血栓形成的风险［22］，这可能与其作用部位有关，TXA主要作用于手术创面而非包括下肢深静脉在内的外周静脉［23⁃24］。本研究中组1与组3各出现1例下肢深静脉血栓形成，而组1未应用TXA，组1出现伤口感染1例，3组均出现1～2例应激性溃疡，3组之间并发症发生率无统计学差异，故目前尚无证据表明这些并发症的发生与应用TXA有关。

静脉联合局部应用TXA能有效减少BS患者围手术期的失血且效果优于单纯静脉应用，但本试验仅研究了腰椎少阶段的BS患者，样本量及观察指标较少，对于多节段的腰椎BS患者、颈胸椎的BS患者围手术期应用TXA的止血效果以及局部应用TXA的具体方式方法及安全有效的剂量尚待进一步研究。

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