目标导向液体治疗对大面积烧伤患者术中氧平衡的影响

梁冰 曹阳 罗健华 罗福荣 彭伟龙

广州市红十字会医院暨南大学医学院第四附属医院麻醉科（广州510220）

大面积烧伤（烧伤面积≥30%）是严重的机体损伤，可以引发组织细胞破坏、体液丢失、炎症因子释放、组织水肿、液体再分布、内环境紊乱等一系列病理生理变化，并进一步导致脏器功能的衰竭甚至危及生命。其中休克期（液体渗出期）的细胞破坏、体液丢失与再分布，导致血浆容量减少及红细胞破坏，组织灌注不足与氧供下降［1-2］。适量的液体治疗可以维持有效循环容量，提高每搏量（SV）及平均动脉压（MAP），从而保障组织器官的灌注，而烧伤患者由于心肌水肿可能导致心肌收缩力下降，过量的液体治疗增加心室前负荷及每搏量，也可能增加心室舒张末期张力和心肌水肿，从而影响心肌收缩，降低SV。同时过量的液体治疗可以引起肺淤血并加重心肌氧供不足，带来不可逆心功能损害。因此对大面积烧伤患者采用恰当的液体治疗方案，改善容量平衡非常关键，目前临床上运用目标导向液体治疗（goal⁃directed fluid therapy，GDFT）方案，以每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）等液体反应性指标为导向管理容量平衡，但是，以SVV/PPV为目标的容量治疗在大面积烧伤患者的使用效果尚不明确。本研究意在探讨以SVV为目标的液体导向治疗方案，是否能够有效改善患者组织灌注，从而保障机体氧供需平衡的影响，希望找到容量治疗的平衡点，为优化烧伤患者的休克期容量治疗方案找到更加科学的导向目标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。选择我院2014年1月至2016年12月期间，烧伤面积在40%以上患者80例（其中Ⅱ度以上烧伤面积25%以上），男42例，女38例，年龄21～63岁，体质量50～80 kg，ASAⅡ或Ⅲ级。排除标准：严重的器官功能障碍，明确的心律失常，严重未经控制的高血压，有症状的冠心病，脑梗病史，严重贫血（血红蛋白≤90 g/dL），凝血功能异常，中枢神经系统异常，呼吸功能不全，伤后5 d内首次切痂面积在20%以上以及手术时程过长（超过3.5 h）。按随机数字表法分为两组：GDFT组（G组，n=40）和对照组（C组，n=40）。两组患者在年龄、体质量、基础生理状况、烧伤面积等方面条件相近（表1）。

1.2 麻醉与监测方案 入室后使用欧美达S5监护仪监测MAP、心率HR、脉搏血氧饱和度SpO2、呼吸频率RR，连接心电图导联行心电监测。两组患者均在局麻下行桡动脉、右颈内静脉穿刺置管，动脉置管连接FloTracTM传感器（FloTrac系统4.0，Edwards Lifesciences，USA），接入Vigileo监护系统，连续监测有创动脉压、每搏量（SV）、心排血量（CO）、心脏指数（CI）、每搏变异度（SVV）。中心静脉置管（B/BRAUN）连接换能器连续监测中心静脉压（CVP）。

全麻诱导使用丙泊酚2～3 mg/kg和舒芬太尼0.1 μg/kg，顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。面罩给氧去氮4 min后，插入气管导管，接麻醉机行机械通气，设通气参数为：潮气量6～8 mL/kg，RR 13～15次/min，吸呼比1∶2，吸入氧浓度100%。麻醉维持采用全凭静脉麻醉，丙泊酚血浆靶浓度2.5～3.5 μg/mL，瑞芬太尼效应室靶浓度2～4 ng/mL与顺式苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/（kg·h）。根据循环系统指标及深度血流动力学监测指标调整麻醉深度。

1.3 容量治疗方案 两组患者循环管理目标：MAP＞65 mmHg，HR 60～100次/min，CVP 6～12 mmHg，并维持尿量＞0.5 mL/（kg·h）。C组根据常规补液方案［3］进行补液：输液总量=补偿性扩容量（compensatory volume expansion，CVE）+生理需要量+累计丢失量+继续损失量+额外补充量，其中CVE、生理需要量、累计丢失量与额外补充量均以晶体液（乳酸钠林格液）进行补充。CVE于麻醉诱导前30 min以5 mL/kg补充；生理需要量及累计丢失量按4-2-1法则补充；继续损失量按失血量计算并以等量6%羟乙基淀粉130/0.4（6%HES130/0.4）等量补充；额外补充量在手术前以2 mL/（kg·h）补充，在手术阶段以5 mL/（kg·h）补充。

G组：CVE（5 mL/kg）于麻醉诱导前30 min内补充，方法同C组。术前以2 mL/（kg·h）输入晶体液（乳酸钠林格液）作为背景输液，术中5 mL/（kg·h）至术毕。液体管理以SVV为管理目标，当SVV＞13%时，10 min内输注胶体（羟乙基淀粉130/0.4%）2 mL/kg冲击输液治疗，同时观察SV变化，如果补液后SV增加超过10%，可以继续重复使用胶体溶液2 mL/kg，至SVV＜13%后，改为4 mL/（kg·h）输液维持，若SVV在＜10%则暂缓输液。如果冲击输液治疗后，SV增幅＜10%或CI＜2.0 L/（kg·min），给予多巴酚丁胺3～5 μg/（kg·min），观察ΔSV的变化情况，如果ΔSV在10 min内增幅≥10%，可继续维持多巴酚丁胺3～5 μg/（kg·min）持续输注。如果ΔSV在10 min内增幅≤10%，但MAP≥65 mmHg，停止液体冲击输注，改为4 mL/（kg·h）输液维持。G组病人按照上述方案进行液体治疗后，MAP≤65 mmHg且持续时间超过10 min，静脉注射去甲肾上腺素20 μg，该病例退出实验观察。两组患者出现血红蛋白Hb＜80 g/L时，按照体重输注浓缩红细胞至Hb≥80 g/L。

图1 实验路线图Fig.1 Study CONSORT diagram showing patient recruitment and flow

1.4 观察指标 分别记录两组患者麻醉诱导前30 min（T1）、手术开始后 1 h（T2）、术毕（T3）、术后24 h（T4）的MAP、HR、CVP、心脏指数（CI）、每博指数（SVI）。记录术中晶体输液量、胶体输液量、总输液量、总失血量、总输血量和尿量，记录两组患者上述各时间点的组织代谢指标：中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、乳酸（Lac）、血糖和心肌标志物高敏肌钙蛋白I（cTnI）的变化。计算各时间点的氧供指数、氧耗指数。

1.5 统计分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，不同时点比较采用重复测量方差分析。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者性别构成、年龄、身高、体质量、烧伤面积差异无统计学意义（表1）。

2.2 两组患者血压、心率、中心静脉压、心脏指数、每搏指数比较 与对照组比较，G组各个时间时间点 MAP、HR、CVP、CI、SVI差异无统计学意义（表2）。

2.3 两组患者液体输注情况比较 G组输液总量、胶体、尿量、失血量及输血量明显多于C组（P＜0.05）（表3）。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparion of general information of patient between GDFT group and control group ±s

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparion of general information of patient between GDFT group and control group ±s

组别G组C组例数40 40男/女（例）25/15 23/17年龄（岁）45.3±10.2 42.5±12.8身高（cm）163.2±13.7 162.3±15.2体质量（kg）63.4±9.8 60.1±12.3烧伤面积（%）58.7±16.2 56.9±15.1

表2 两组患者不同时间点的血流动力学变化的比较Tab.2 Comparison of hemodynamic changes in two groups of patients at different time points ±s

表2 两组患者不同时间点的血流动力学变化的比较Tab.2 Comparison of hemodynamic changes in two groups of patients at different time points ±s

指标MAP（mmHg）HR（次/min）CVP（mmH2O）CI［L/（min·m2）］SVI（mL/m2）组别G组C组G组C组G组C组G组C组G组C组例数40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 T1 87.4± 5，4 86.9±6.9 103.5±9.6 100.2±11.2 6.2±0.9 5.9±1.0 2.7±0.3 2.6±0.2 39.6±4.8 40±5.5 T2 82.7±10.1 80.3±11.0 98.2±6.9 95.9±9.4 7.9±1.6 8.6±2.7 2.8±0.3 2.7±0.5 43.7±7.2 41.4±11.9 T3 85.6±12.7 87.2±10.6 91.6±7.6 92.2±6.2 10.7±2.3 9±2.1 3.2±0.5 3.0±0.6 45.3±7.8 42.5±8.9 T4 82.8±9.5 81.6±10.1 100.3±5.9 96.6±8.4 8.5±1.9 8.6±0.8 2.9±0.2 2.9±0.3 40.4±6.5 38.5±7.4

表3 两组患者术中液体出入量比较Tab.3 Comparison of the volume of liquid in the two groups of patients ±s

表3 两组患者术中液体出入量比较Tab.3 Comparison of the volume of liquid in the two groups of patients ±s

注：与C组比较，*P＜0.05

组别G组C组例数40 40晶体（mL）918.3±36.8 898.1±44.3胶体（mL）1 104.6±109.8*807.4±189.4输液总量（mL）2 225.6±89.1*1 735.5±119.3失血量（mL）721.4±204.7*531.3±112.3输血量（U）5.0±1.1*3.1±0.5尿量［mL/（kg·h）］3.7±0.7*2.6±0.8

2.4 两组组织代谢指标比较 与液体治疗前比较，两组患者ScvO2明显升高，但无统计学意义（均P＞0.05），两组各时间点ScvO2、Lac比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。T2、T3时间段G组的DO2I明显高于C组（P＜0.05），G组的VO2I与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术前cTnI比较差异无统计学意义（P＞0.05）。液体治疗后两组cTnI逐渐升高，两组患者术前、术中cTnI各观察点比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后24 h G组较C组升高（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者组织代谢指标及心肌标志物的比较Tab.4 Comparison of tissue metabolism index and myocardial markers in two groups of patients ±s

表4 两组患者组织代谢指标及心肌标志物的比较Tab.4 Comparison of tissue metabolism index and myocardial markers in two groups of patients ±s

注：与C组比较，*P＜0.05

指标ScvO2 DO2I［mL/（min·m2）］VO2I［mL/（min·m2）］Lac（mmol/L）cTnI（μg/L）血糖（mmol/L）组别G组C组G组C组G组C组G组C组G组C组G组C组例数40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 T1 0.721±0.056 0.719±0.063 579.8±22.6 574.6±28.5 136.7±10.6 138.2±9.0 1.4±1.1 1.7±0.7 1.06±0.46 1.08±0.41 5.8±0.5 5.2±0.7 T2 0.786±0.032 0.768±0.046 643.3±39.7*601.7±22.8 108.8±12.6 113.8±10.6 2.3±0.9 2.1±1.2 1.44±0.27 1.35±0.57 6.8±0.3 6.5±0.5 T3 0.798±0.044 0.784±0.075 624.9±45.3*595.4±35.4 111.3±16.8 115.2±12.5 2.1±0.8 1.6±0.9 1.05±0.37 1.11±0.43 8.1±1.2 7.8±1.5 T4 0.734±0.024 0.742±0.047 604.9±35.3 584.9±35.3 127.9±10.3 124.9±14.3 3.0±1.8 2.1±0.8 2.23±1.37*1.38±0.58 6.2±1.5 5.8±1.1

3 讨论

大面积烧伤患者烧伤休克期的主要病理生理变化是创面损伤导致细胞破坏，大量炎性介质释放，组织间隙水肿、脏器水肿、体液的重新分布和有效循环血容量的不足，进一步发展为器官功能衰竭、DIC、感染性休克、脓毒症等一系列病理生理变化，其中首要的靶器官是肺脏和心脏，可随时危及患者生命。尤其是部分烧伤患者合并吸人性肺损伤，从肺泡源性增加肺水肿的程度。临床监测出现血压下降、心率增快、肺交换功能障碍导致氧合下降、大量液体渗出到组织间隙，有效循环容量不足，体循环外周血管床麻痹加剧血压下降，左心后负荷降低，而肺循环淤血水肿导致肺循环血管张力增加，肺动脉压、CVP不同程度的上升，右心后负荷则增加［4］。及时救治容量失衡对维持休克期生命非常关键，尽早手术阻断烧伤创面细胞破坏炎症因子释放的病理生理进程也非常必要，而早期手术也增加了液体治疗的难度。本研究提示，早期使用GDFT进行容量管理，其输液总量及胶体液使用量均大于对照组，并且失血量也大于对照组，这可能与手术过程中麻醉医师的液体管理习惯及策略有关，同时由于液体治疗的“干”、“湿”之争，恰恰体现在由于缺乏明显的液体管理标准，GDFT也仅仅设定了一个目标值范围，而术中的容量管理方案必须结合血流动力学指标体系中的诸多目标，在保障灌注与氧合的同时，完成目标治疗方案。

液体管理的早期目标首先是迅速纠正创面渗出及液体分布性丢失导致的有效循环容量不足，增加右心前负荷并降低右心后负荷以减轻肺循环的阻力，提升肺氧交换能力。而对左心系统，容量治疗的目标要求适度增加体循环血管阻力以增加左心后负荷，从而维持冠脉及全身重要脏器灌注压力。这种左右心不同的目标需求，使得烧伤早期手术时的液体管理非常困难，液体管理的目标设定更加复杂。

目前，目标导向的液体治疗方案并不统一，如以传统血流动力学核心指标为主的CVP、PCWP导向指标，由于存在CVP的影响因素众多，其变化与容量治疗也非线性关系［5］，近年来逐渐以深度血流动力学监测的SV、ΔSV为指标的方案，以及以反应性指标SVV/PPV、LVETc等为目标的方案，不同的指标体系受到不同的病理生理状态的制约，准确性也受到质疑，其中SVV/PPV由于其反应液体状况的动态过程较为明确，多为大家采用。由Flotrac/Vigileo监测系统监测SVV，反映每搏量（SV）受到正压通气时胸腔内压力变化影响，导致回心血量差异，使得最大每搏量与最小每搏量产生差异，间接反映容量负荷后的效果，为GDFT的目标［6-7］，本研究仍借鉴SVV13%为容量治疗的界限，同时考虑到烧伤患者的特殊性，在冲击输液量方面采用较为保守的心脏病人输液方案，以2 mL/kg的输液量进行冲击治疗，以ΔSV的上升与CO的提升为目的，并及时辅以增加心肌收缩力及收缩外周血管阻力手段。结果显示采用目标导向治疗组，输液总量、胶体量均较对照组多（P＜0.05），而总输血量、总失血量均较对照组增加。但是两组血压、心率、CVP组间比较均差异无统计学意义。考虑到日常麻醉过程中，液体管理很少使用冲击量治疗，而是采取输液与使用血管活性药结合的策略。而采用GDFT时，冲击性补液方案对于休克或邻近休克烧伤早期患者，达到13%的补液标准普遍存在，是液体输注大于对照组的可能原因。同时由于GDFT输液带来的左心前负荷增加，一定程度增加了CO，GDFT组内源性儿茶酚胺系统分泌减少，毛细血管网前括约肌扩张，创面局部毛细血管网的静水压力增加，更加充盈的外周毛细血管可能导致出血量增加（表3）。由于两组患者虽然处于烧伤休克期，但循环维持措施可以保持血压在正常水平，此时内源性儿茶酚胺系统的调节功能完好，局部毛细血管网的调节也正常。

实验期间同时记录组织灌注的指标趋势，通过两组代谢指标比较，各时间段组织代谢指标比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。正压通气后，两组患者ScvO2明显升高，但组间比较无统计学意义（均P＞0.05），作为全身代谢的重要目标，ScvO2保持在较高水平，说明正压纯氧通气两组患者氧供良好，但同期氧的利用恰恰是严重创伤（感染性休克）的主要风险，麻醉后各时间点Lac均有所上升，尤其以GDFT组数值更为明显，但组间比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。结合T2、T3时间段GDFT组的DO2I明显高于C组（P＜0.05），而GDFT组的VO2I与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示更高的补液量，可以带来更多的SVI/CI（表3），但是，对于本就处于组织间隙水肿、脏器（心肌）水肿的烧伤患者，液体补充与潜在的间隙渗出有关，是否加重微循环水肿及心肌损害的风险（Lac及cTnI增加，表4）不得而知，乳酸与高敏肌钙蛋白数值虽无统计学差异，但数据趋势仍提示更多的输液可能增加微循环与心肌的损害。传统液体治疗干、湿之争，在液体平衡的界限上，由于病理过程的不同与病理过程的时期不同，液体治疗对重要脏器的影响与对微循环的影响可能存在矛盾，而进一步的潜在风险并无结论。两组患者术前、术中cTnI各观察点比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后24 h G组较C组升高（P＜0.05），心肌肌钙蛋白I（cTnI）是心肌损伤最特异、最敏感的血清标志物之一，cTnI的升高预示预后不良［8］，但其影响因素是否单纯由于液体输注过多导致，或者由于其他心功能损害因素，需要进一步的实验证据。

由于液体治疗的目的是维持更好的灌注，其前提是动脉系统有足够的灌注压力，而灌注压除了受到循环血量（容量）的制约外，也受到大血管阻力的影响和毛细血管阻力的调节，在烧伤休克等病理状态下，人为调节外周血管阻力与容量治疗不一定能够达到目的，本研究尽量平衡灌注压力与有效循环量，并依据灌注指标Lac等鉴别GDFT是否能够帮助容量平衡的同时，改善器官灌注与微循环状况，从而在纠正循环系统血流动力学指标的同时，更好的维护脏器灌注。实验结果提示，无论是否采用GDFT进行容量管理，组织的全身氧供氧耗指标仍可维持正常，组织灌注与微循环状况无统计学差异，但结果提示GDFT组灌注情况较对照组似乎更差，由于病例样本数较少，组织灌注影响因素众多，需要进一步实验证实。既往的研究认为，依据SVV为导向的容量治疗方案，能够有效管理烧伤患者早期容量治疗的目标，从而在维持术中血流动力学稳定，维护脏器功能，保障全身灌注的同时，逐步减轻组织水肿程度，偿还氧債，降低围术期乳酸水平、降低术后并发症的发生［9-10］。本实验并不支持上述观点。

另外本研究尚存在一些不足。纳入研究的样本量较小，不同监测参数用于液体管理中的有效性仍有待于进一步探讨。总之本研究证明以SVV为导向的目标的GDFT与常规治疗均能够维持患者稳定的心输出量，保证血流动力学平稳，增加机体氧供需平衡，保证组织器官微循环的灌注。

［1］ 贺立新，郭振华，柴家科，等.52例严重烧伤休克期血流动力学变化监测［J］.中华整形外科杂志，1999，15（2）：117⁃119.

［2］ 张国竞.重度烧伤并发症的防治与研究［J］.中华烧伤杂志，2010，26（1）：3⁃5.

［3］ 吴新民，于布为，薛张刚，等.麻醉手术期间液体治疗指南（快捷）［J］.中国继续医学教育，2011，3（10）：120⁃123.

［4］ 宁方刚，畅阳，邱宇轩，等.443例吸入性损伤患者的临床特点分析［J］.中华烧伤杂志，2014，30（5）：400⁃404.

［5］ RIVERS E P，ANDER D S，POWELL D.Central venous oxygen saturation monitoring in the critically ill patient［J］.Curr Opin Crit Care，2011，7（3）：204⁃211.

［6］ VOLTA C A，TRENTINI A，FARABEGOLI L，et al.Effects of two different strategies of fluid administration on inflammatory mediators，plasma electrolytes and acid/base disorders in pa⁃tients undergoing major abdominal surgery：a randomized dou⁃ble blind study［J］.J Inflamm，2013，10（1）：29.

［7］ PEI S，YUAN W，MAI H，et al.Efficacy of dynamic indices in predicting fluid responsiveness in patients with obstructive jaun⁃dice［J］.Physiol Meas，2014，35（3）：369⁃382.

［8］ 马光，洪广亮，赵光举，等.脓毒症患者血浆B型尿钠肽和肌钙蛋白I的变化及意义［J］.中国中西医结合急救杂志，2014，21（2）：99⁃103.

［9］ 彭坚，夏建国，武潜，等.术前急性超容性血液稀释结合控制性降压在严重烧伤患者早期切痂植皮术中的应用［J］.华中科技大学学报（医学版），2012，41（3）：364⁃374.

［10］ IPAKTCHI K，MATTAR A，NIEDERBICHLER A D，et al.At⁃tenuating burn wound inflammatory signaling reduces systemic inflammation and acute lung injury［J］.J Immunol，2006，177（11）：8065⁃8071.