ERCP＋LC和LC＋LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果比较

何恒正 周峥 尹清华 李健 黄明

长沙市第一医院肝胆外科（长沙410005）

随着人们生活水平的提高和人口老龄化趋势的加剧，胆石症的发病率呈逐年上升趋势［1］，约为10%～16%。胆石症是一种常见病、多发病，有胆囊结石和胆管结石之分。胆总管结石是常见急腹症，易引起重症胆管炎和急性胰腺炎，严重时危及性命。临床上，单一部位的结石并不常见，患者往往存在几种部位的结石，其中最常见的是胆囊结石合并胆总管结石。国外文献报道胆囊结石患者中伴有胆总管结石患者占9.2%～33.0%［2］。在内镜和腹腔镜应用之前，开腹胆囊切除术、胆总管切开取石是对胆囊结石合并胆总管结石的标准治疗方法。但开腹手术对患者创伤大、机体恢复慢、并发症多，现已逐渐被微创手术所取代。目前，最常用的两种对胆总管结石伴胆囊结石的微创手术治疗［3］分别是腹腔镜胆囊切除＋胆总管探查取石术（LC+LCBDE）和先行十二指肠镜逆行胰胆管造影术取出胆总管结石后再进行腹腔镜胆囊切除（ERCP+LC），但是这两种方法各有利弊，存在一定争议［4］。本研究回顾性分析2013年2月到2017年4月期间在我院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者临床资料，其中ERCP＋LC组81例与LC＋LCBDE组85例，比较两种手术方式的安全性和有效性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对胆总管结石伴胆囊结石患者的纳入标准：（1）通过腹部B超或MRCP检查，术前诊断为胆囊并胆总管结石；（2）患者年龄在18～65岁；（3）术前MRCP检查胆总管直径≥0.8 cm，胆总管结石直径≤2 cm；（4）志愿者自愿参于试验，并签署知情同意书。排除标准：（1）曾经接受过上腹部手术；（2）患有急性重症胆管炎和急性胆源性胰腺炎；（3）肝内胆管结石及肝内外胆管狭窄；（4）胆总管、胆囊及十二指肠肿瘤。将患者分组为ER⁃CP＋LC组（81例）与LC＋LCBDE组（85例），对2组患者的胆管结石数目、胆总管直径、胆管结石大小等临床资料进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术前临床资料Tab.1 Preoperative clinical data of two groups of patients ±s

表1 两组患者术前临床资料Tab.1 Preoperative clinical data of two groups of patients ±s

组别ERCP＋LC组LC+LCBDE组P值总例数81 85性别（男/女，例）37/44 32/53 0.454年龄（岁）45.8±12.22 46.2±10.35 0.721胆总管直径（cm）1.15±0.27 1.15±0.30 0.936胆管结石大小（cm）0.92±0.32 1.02±0.39 0.703胆管结石数目2.4±0.7 2.5±0.6 0.780慢性合并症20 18 0.373

1.2 治疗方法

1.2.1 ERCP＋LC组 首先，患者取平卧位，静脉全身麻醉或局部麻醉后进行ERCP下胆管取石，并放置鼻胆管。手术后无出血、穿孔和胆管炎等并发症发生，且稳定1～3 d，然后进行腹腔镜胆囊切除术。在手术2 d后进行鼻胆管造影，证实胆管无残留结石后拔出，但如果还有结石，则行ERCP治疗。

1.2.2 LC＋LCBDE组 腹腔镜胆囊切除术中，我们首先根据解剖标志确定胆总管，并沿胆总管前壁纵向剪开5～10 mm，然后插入胆道镜采用取石网将结石取净。采用T管（18～20F）放置在胆总管内做支撑引流，术后3周，行胆道造影证实胆管无异常后拔除T管。若检查胆管可能还有结石残留，将T管保留至术后3个月，然后检查胆道。

1.3 观察指标 （1）手术相关指标：术中出血量、腹腔黏连、净石率、手术成功率、中转开腹率、腹腔引流管放置情况等；（2）手术后临床症状：腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热；（3）手术后恢复情况：术后住院时间、住院费用等；（4）手术并发症：出血、胆囊炎、胆管炎、胆漏、急性胰腺炎等。

1.4 统计学方法 所有资料采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以±s表示，计数资料用例（%）表示。根据统计要求，计量资料比较采用t检验，计数资料采取χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 ERCP＋LC组手术总时间（ERCP手术及LC手术总时间）、出血量（ERCP及LC术中总的出血量）、放置腹腔引流管例数少于LC+LCBDE组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；在腹腔镜手术期间，比较两组患者中转开腹率，差异无统计学意义（P＞0.05）；ER⁃CP+LC组有腹腔黏连者23例，LC+LCBDE组有腹腔黏连者50例，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

2.2 手术后临床症状比较 术后两组患者临床症状以腹痛、腹胀、发热和恶心为主。术后腹痛患者数ERCP+LC组要少于LC+LCBDE组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而腹胀、发热和恶心症状较LC+LCBDE组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表2 两组患者手术相关指标对比Tab.2 Comparison of 2 groups of patients during operation±s

表2 两组患者手术相关指标对比Tab.2 Comparison of 2 groups of patients during operation±s

组别 例数 手术总时间（min）术中出血量（mL）中转开腹（例）腹腔粘连（例）腹腔引流管（例）取石成功率［例（%）］净石率［例（%）］ERCP+LC组LC+LCBDE组t（χ2）值P值81 85 96.2±16.5 142.6±38.5 5.426＜0.001 50.5±23.8 102.8±52.1 6.225＜0.001 0 0 / /23 50 2.612 0.125 58 85 6.955 0.009 76（93.8）78（91.8）0.000 1.000 77（95.1）82（96.5）0.000 1.000

表3 两组患者手术后临床症状Tab.3 Clinical symptoms of 2 groups of patients after operation 例（%）

2.3 手术后恢复情况 ERCP+LC组术后排气时间（LC手术后）、恢复活动时间方面（LC手术后）较LC+LCBDE组短，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。术后平均住院时间方面ERCP+LC组和 LC+LCBDE组分别为（8.8±3.2）d比（7.9±2.5）d，两组无明显差异（P＞0.05）。而住院费用方面，LC+LCBDE组较低，两组之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 手术后并发症 ERCP+LC组和LC+LCBDE组患者术后总体并发症发生率分别为12.3%、10.5%，两组并发症均经保守治疗后痊愈。ERCP+LC组术后并发症例数要比LC+LCBDE组多，但两组差异无统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4 两组患者手术后恢复情况Tab.4 Postoperative recovery of 2 groups of patients ±s

表4 两组患者手术后恢复情况Tab.4 Postoperative recovery of 2 groups of patients ±s

组别ERCP+LC组LC+LCBDE组t值P值例数81 85手术后排气时间（h）47.8±5.1 77.5±10.7 4.011＜0.001恢复活动时间（h）42.1±4.9 66.4±5.2 6.037＜0.001术后住院时间（d）8.8±3.2 7.9±2.5-1.199 0.188住院费（元）54 720±10 179 49 006±8 705-3.044 0.031

表5 两组患者手术后并发症比较Tab.5 Comparison of postoperative complications in 2 groups of patients例

3 讨论

胆石症是国内外常见的胆道疾病之一，包括胆囊结石和胆管结石。随着人们生活水平的提高，高脂肪、高热量食物的过量摄入也导致胆石症的发病率的增加。传统的手术方法是开腹胆囊切除、胆道探查、取石术。这些治疗方法是有效的，术后留置管能减少胆漏的发生率，预留取石通道是治疗术后胆道残余结石的有效方法。但其缺点是创伤大，恢复缓慢，对高危患者不耐受，住院时间长，以及有与导管相关的并发症［5］。随着医学技术的进步，人们越来越倾向于确保治疗效果同时，采用创伤小、愈合快的手术方式，因此微创诊疗应运而生，并得到广泛应用［6］。LC+LCBDE和ERCP+LC是两种主要的治疗胆石症微创手术方式［7-8］。据国外系统评价报道［9］及回顾性研究发现［10］，这两种方法均为安全有效的治疗胆石症的方法。同时LC+LCBDE法取石成功率高［11］，而住院时间、住院费用均低于ERCP/EST+LC，两组并发症发生率差异无统计学意义［12］。这两种方法优缺点也是国内外专家学者探讨的热点问题［13］。

据国外文献［14报道，ERCP+LC方法的结石清除率分别为90%，而LC+LCBDE方法的结石清除率为97.1%］。本研究中，ERCP+LC与LC+LCBDE的结石清除率分别为93.8%和91.8%，无统计学差异（P＞0.05），这和国外相关文献报道基本相吻合。两组患者手术成功率，中转开腹及腹腔内黏连相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。ERCP+LC组手术总时间、术中出血量、术后放置腹腔引流管例数、术后疼痛情况、术后排气时间、恢复活动时间均少于LC+LCBDE组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。这可能原因是采用ERCP＋LC治疗方式是分开治疗胆总管结石和胆囊结石两种疾病，将整体治疗阶段化，其手术损伤小、术后恢复快，更适合于临床治疗。特别适用于老年患者（年龄≥60岁）或年龄＜60岁但伴有多种疾病、对手术耐受力差的患者，ERCP+LC是一种为超高龄（年龄≥80岁）、体弱患者提供了治疗机会的手术方式［15］。同时，术前ERCP提前了解胆囊管及胆道情况，为下一步的LC手术提供参考，减少手术中胆总管损伤的危险［16］。而且避免了长期T管造成胆汁外引流所致水电解质及生理功能紊乱，减少了胆道逆行感染的可能性，提高了术后生存质量。

手术后并发症的发生率是手术安全的主要指标。在研究中，ERCP+LC组与LC+LCBDE组的并发症发生率为12.3%和10.5%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。从结果来看，虽然手术后并发症发生数量上两组对比没有显着差异，但严重程度轻重不一，ERCP+LC组切开了Oddis括约肌，破坏其正常结构，增加了十二指肠液返流的机会，易逆行感染容易引起胰腺炎，其并发症主要包括急性胰腺炎、腹腔感染、出血等；在手术费用（元）方面LC+LCBDE组要低于ERCP+LC组（49 006±8 705vs.54 720±10 179，P＜0.05）。可能原因是ERCP+LC组有两个手术期，在EST术后，患者往往需要观察48～72 h，再进行LC术，这增加了住院时间、手术时间及手术费用。其次，是由内镜医生完成ERCP，而外科医生完成LC。手术过程中，医生的手术水平参差不齐，大块结石或较多结石也会延长手术时间，增加手术费用。

综上所述，胆总管结石并胆囊结石患者的治疗中，ERCP+LC或LC+LCBDE不仅临床效果好，治疗成功率高，还可以促进了患者的早日康复和减少并发症的发生。但两种治疗方法是否对不同年龄、不同性别，不同临床症状的所有胆囊结石合并肝总管结石的患者有效，应该进一步做深入研究。总之，应根据患者的具体情况，因人而异，才能真正提高治疗的成功率。

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