不同剂量右美托咪定复合丙泊酚用于学龄前儿童全麻肠镜检查的临床观察

叶玉萍 刘涌 李水英 刘国栋 时文俊 周俊

南方医科大学附属佛山市妇幼保健院麻醉科（广东佛山528000）

小儿肠镜检查术已经成为临床诊断小儿下消化道疾病的常用技术，尽管手术无创伤，但患儿由于恐惧心理，往往不能进行配合。丙泊酚靶控输注是目前临床常用方法，但存在剂量依赖性的呼吸循环抑制，单独使用时仍有一定的安全隐患［1，3］。右美托咪定是高选择性的α2受体激动剂，有镇静、镇痛和抗焦虑，且无明显呼吸抑制的优点，通过非静脉途径给药已经广泛应用于小儿门诊影像学检查［2］，但静脉应用鲜有报道，使用剂量尚在探索阶段。我们将右美托咪定复合丙泊酚靶控输注全静脉麻醉应用于小儿无痛肠镜检查术，探讨适合小儿门诊肠镜检查的药物剂量，为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获本院伦理委员会批准，由患儿法定监护人签署知情同意书。选择我院2016年7月至2017年12月门诊行无痛肠镜检查的患儿160例，ASAⅠ-Ⅱ级，年龄4～6岁，体质量13～23.5 kg，术前心肺功能和肝肾功能正常，血常规、电解质检查结果均在正常范围，1周内无上呼吸道感染，无先天性心脑肺疾病和药物过敏史。采用随机数字表法将患儿随机分为4组（n=40）：丙泊酚+右美托咪定0.8 μg/kg组（PD1组），丙泊酚+右美托咪定1.0 μg/kg组（PD2组），丙泊酚+右美托咪定1.2 μg/kg组（PD3组）和丙泊酚组（PNS组）。

1.2 麻醉方法 所有患儿术前禁食6～8 h，禁饮3～4 h，在术前准备室开放静脉通道，入手术室后连接多功能监护仪，监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度和呼吸，予面罩给氧，氧流量4～6 L/min。将右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号1507030047）用生理盐水稀释至 4 μg/mL，PD1 组患儿予0.8 μg/kg；PD2组患儿予1.0 μg/kg；PD3组患儿予1.2 μg/kg；均用生理盐水稀释再至15 mL后于15 min输注完毕。PNS组患儿则给予15 mL生理盐水输注。患儿亲属将陪同患儿至15 mL药物输注完毕后离开。随后采用Marsh药代动力学模型，设定丙泊酚TCI初始效应室靶浓度为2 μg/mL，所有患儿均予丙泊酚中长链脂肪乳注射液（德国费森尤斯卡比医药有限公司，批号16KD3874）输注，患儿睫毛反射消失则开始手术。检查中如患儿发生体动，影响操作，则增加丙泊酚效应室靶浓度0.5 μg/mL至体动消失。术中心率低于60次/min给予阿托品0.01 mg/kg静推，血压低于基础值的20%给予0.05 mg/kg麻黄碱静推，出现氧饱和度低于90%则抬高下颌，面罩加压给氧至氧饱和度上升到95%以上继续手术。

1.3 观察指标 记录给药前（T0），诱导后（T1），手术开始5 min时（T2）、手术结束时（T3）、结束后5 min（T4）的脉搏氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、平均动脉压（MPP）和呼吸频率（RR）。记录手术时间，苏醒（患儿呼之睁眼）时间，手术结束至离开麻醉复苏室的时间并观察术中呼吸抑制、术中体动和术后躁动发生的例数。躁动评估采用5分躁动分级法评分：1分-平静睡眠；2分-清醒、平静；3分-易怒、易激惹，哭喊；4分-难以安慰、无法控制的哭喊；5分-无法安静，迷惑、瞻妄。以躁动分级＞3分为有术后躁动。

1.4 统计学处理 所得数据均使用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，不同时点组间及组内比较采用双因素重复测量方差分析。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

四组患儿的年龄、体质量等一般情况无统计学差异，见表1。所有患儿均顺利完成检查。

表1 四组患者一般情况比较Tab.1 General data comparison in 4 groups ±s

表1 四组患者一般情况比较Tab.1 General data comparison in 4 groups ±s

组别PNS PD1 PD2 PD3年龄（岁）5.1±1.9 5.3±2.0 5.3±1.7 5.2±1.7体质量（kg）19.5±2.7 18.9±3.5 18.8±2.5 19.0±3.4性别（男/女，例）23/17 22/18 21/19 23/17

与PNS组相比，PD1和PD2组患儿的心率各时间点无统计学差异（P＞ 0.05），PD3组在T1、T2时则明显降低（P＜ 0.05）；与T0相比，T1和T2时所有患儿的心率均有下降（P＜0.05），其中D3组在手术开始后5 min的心率有显著降低（P＜0.01），但均在基础值的20%以内。与T0相比，PD1、PD2和PD3组患儿在各时间点MAP值均无统计学差异，而PNS组患儿在T1和T2时MAP较术前有明显降低（P＜0.05）。其中有3例患儿（PNS组2例，PD3组1例）发生低于基础值20%的低血压，予静推麻黄碱后缓解。各组患儿氧饱和度在各时间点均无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

与PNS组相比，PD1、PD2组患儿术中体动（10%、2.5%vs.30%）和术后躁动（5%、0%vs.12.5%）发生率降低（P＜0.05），PD3组未观察到术中体动和术后躁动的发生。PNS组有3例患儿发生呼吸抑制，氧饱和度下降至90%以下，予抬高下颌面罩给氧后恢复正常；其余三组患儿均未观察到呼吸抑制发生。

与PNS组相比，PD3组患儿苏醒和离开时间延长（P＜0.05），其余两组患儿无明显差异（P＞0.05）；手术时间PD2、PD3组患儿缩短（P＜0.05），PD1组患儿无统计学差异；PD2、PD3组相比，手术时间无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

小儿纤维结肠镜检查是一种常见小儿下消化道疾病诊疗技术，学龄前患儿多在门诊完成。麻醉选择以快速、短效、安全为原则，以求在检查中消除患儿的紧张情绪和恐惧感，减少不必要的痛苦，同时要求术后苏醒快，留院时间短。近年来新型静脉麻醉药和技术的出现，静脉麻醉在儿科手术开展应用，其优势逐渐得以展现，但是药物种类和剂量的选择成为关键［4-5］。目前多采用丙泊酚复合阿片类药物静脉全麻。丙泊酚没有镇痛作用，单独静脉应用所需剂量较大，可造成暂时性的血压下降、呼吸抑制等［3］；而阿片类药物的安全范围小，使用不当易产生呼吸抑制、缺氧和过度镇静，增加了气管插管的几率［6］，并不适用于门诊小儿手术。

表2 四组患儿各个时点平均动脉压、心率和氧饱和度比较Tab.2 Comparison of MAP、HR and SpO2at different times in 4 groups ±s

表2 四组患儿各个时点平均动脉压、心率和氧饱和度比较Tab.2 Comparison of MAP、HR and SpO2at different times in 4 groups ±s

注：与P组相比，aP ＜0.05；与PNS组相比，bP ＜0.01；与T0相比，cP ＜0.05，dP ＜0.01

指标MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）组别PNS PD1 PD1 PD1 PNS PD1 PD2 PD3 PNS PD1 PD2 PD3例数40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 T0 69.3±1.5 68.9±1.0 68.5±1.3 69.1±1.2 93.8±3.3 92.3±4.2 93.2±3.2 92.8±3.0 97.5±0.9 98.0±1.0 97.8±1.0 97.9±1.3 T1 65.3±2.0 68.0±1.2a 68.0±1.6a 67.5±1.6a 90.3±4.9c 90.8±4.0c 89.7±3.2c 88.5±3.3c 98.5±1.0 97.6±1.3 97.8±1.5 97.4±1.1 T2 60.9±1.2 67.9±1.1a 67.3±1.9a 67.1±0.9a 88.5±3.1c 87.5±3.6c 87.2±2.9c 75.4±4.2ad 97.8±1.0 98.2±1.4 98.1±1.2 98.0±1.2 T3 68.0±1.6 68.8±2.1 67.8±2.4 67.4±2.0 90.0±4.5 88.3±3.0 87.3±3.7 85.7±4.1 98.5±1.3 97.6±1.4 97.0±1.5 97.7±0.9 T4 68.5±1.0 69.2±1.2 69.0±1.6 68.3±1.3 95.8±3.3 95.3±2.6 90.3±1.9 88.3±2.6 99.3±1.0 98.5±1.1 98.0±1.2 98.0±1.0

表3 四组患儿术中、术后不良反应及手术、苏醒、离开时间（n=40）Tab.3 comparison of perioperative side⁃effect and time of procedure，recovery and leaving in 4 groups ±s

表3 四组患儿术中、术后不良反应及手术、苏醒、离开时间（n=40）Tab.3 comparison of perioperative side⁃effect and time of procedure，recovery and leaving in 4 groups ±s

注：与PNS组相比，aP＜0.05

组别 呼吸抑制［例（%）］ 术中体动［例（%）］ 术后躁动［例（%）］ 手术时间（min） 苏醒时间（min） 离开PACU时间（min）PNS PD1 PD2 PD3 3（7.5）0 0 0 12（30.0）4（10.0）a 1（2.5）a 0 5（12.5）2（5.0）a 0 0 20.0±1.6 19.6±2.9 16.3±2.3a 15.8±3.0a 5.8±1.8 5.6±0.8 5.7±1.4 6.4±1.5a 18.9±1.7 19.1±2.1 18.8±2.8 23.5±3.2a

有研究表明右美托咪定具有一定的镇痛作用，可单独应用于非创伤性的操作［7］。纤维结肠镜检查中疼痛主要源于在检查过程中由于镜身移动牵拉摩擦肠壁、充气使患者腹部胀气等引发的不适感，伤害性刺激小，因此右美托咪定作为辅助镇静镇痛药可以缓解检查中的不适。最近的研究也证实，右美托咪定可安全有效的用于宫腔镜［8］、胃镜［9-10］各种内镜诊疗，但这些研究仅限于成人。近年来有学者在离体实验发现右美托咪定能减轻丙泊酚对海马神经元突起和突触发育的影响［11］；杨剑等的研究也证实右美托咪定可减轻异丙酚诱导的新生大鼠离体海马神经元凋亡，且该作用具有一定的浓度依赖性［12］。这些研究充分说明了右美托咪定用于小儿麻醉的优势。在小儿门诊手术应用中，特别是不建立人工气道的门诊手术，多以滴鼻、直肠给药等经黏膜吸收途径为多，静脉给药方式较少。在小儿影像学检查的镇静麻醉研究中，MASON［13］；SIDDAPPA［14］等均使用了高剂量的右美托咪定（最高达负荷量3 μg/kg，维持量2 μg/（kg·h），没有发现呼吸抑制和暂停，甚至苏醒时间反而缩短；而在BORIOSI等［15］则使用右美托咪定1～2 μg/kg作为负荷剂量复合丙泊酚使用，获得了良好的效果，也没有观察到呼吸抑制和躁动发生，进一步证实右美托咪定静脉给药的安全范围极大。LI等［16］在右美托咪定与瑞芬太尼复合应用于小儿纤支镜的研究中使用1.5 μg/kg作为负荷剂量，以0.5～0.7 μg/（kg·h）持续输注，未观察到呼吸抑制和躁动，但苏醒时间有所延长。

因此，本研究从人种差异和手术刺激考虑，结合前人研究结果和实际应用情况，选用Marsh模型（非成人）作为TCI给药模式靶控输注丙泊酚，安全性大大提高［1］，同时选择右美托咪定从小剂量（0.8 μg/kg）开始逐步递增至较大剂量（1.2 μg/kg）是较为合理的。而对于学龄前儿童，在亲属的陪伴下对静脉穿刺具有较好的接受度，但面对即将和亲属分离，独自接受医疗行为仍存在恐惧和焦虑。相对于先滴鼻或直肠放药后再进行静脉穿刺的多途径给药方式而言，经静脉单途径给药可以减少术前的焦虑和恐惧，患儿的耐受性和接受度更高。基于上述原因，参考前期的研究和文献报道［9］，结合我科临床实际，本研究将三种不同剂量的右美托咪定与丙泊酚靶控输注复合使用，探讨右美托咪定在门诊小儿应用的最佳剂量。由于小儿具有体液容积分布较大而药物消除减慢的药代学特点，且门诊手术时间较短，患者期望更短的在院时间，本研究仅予右美托咪定负荷剂量于15 min内静脉泵注完毕后不再持续输注。

在研究中发现，诱导后和手术开始后5 min时所有患儿的心率均较麻醉前下降（P＜0.05），这与麻醉药的抑制作用有关，但即使使用高剂量右美托咪定（1.2 μg/kg），也没有观察到需要干预的心动过缓，且MAP无统计学差异。这与MUNRO等一项大剂量右美托咪定单独用于心导管介入术的研究结果一致［17］。我们还观察到右美托咪定对小儿心率的影响并没有我们预期的大，也远低于成人，其原因可能与小儿体液分布容积较大有关。

本研究发现0.8 μg/kg右美托咪定已经能明显改善术中体动和术后躁动，1.0 μg/kg和1.2 μg/kg应用未观察到术后躁动发生，手术时间缩短，说明术中充分的镇静镇痛为术者提供了良好的操作环境，同时右美托咪定可能通过其镇痛镇静作用消除了由疼痛引发的不良反应，进一步证实了右美托咪定对预防全麻术后躁动有较好的效果。但应用1.2 μg/kg术后苏醒时间和离开PACU时间有延长（P＜0.05）；且手术时间方面较1.0 μg/kg组无统计学差异。这也说明右美托咪定的镇静镇痛作用在一定范围内呈剂量相关性。由于本研究样本量的局限，对于右美托咪定在小儿应用中生命体征的改变和某些剂量相关性不良反应尚不能全面观察，需要进一步的研究。

本研究还观察到，应用右美托咪定的患儿在与亲属分开时情绪更加稳定，与张扬等［18］的研究相符，证实右美托咪定具有良好的抗焦虑作用，可以尝试作为为新的小儿术前用药应用。

综上所述，1.0 μg/kg的右美托咪定复合靶控丙泊酚静脉麻醉用于门诊小儿肠镜检查，具有安全有效，术中生命体征稳定，术后苏醒过程平稳，不良反应少的优点，不增加在院停留时间，同时没有挥发性吸入麻醉剂对手术室环境的污染隐患，值得临床推广应用。

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