睑缘色素痣切除后创面的I期修复探讨

包菁 吕志刚★ 刘秀伦 程雪莹

因睑缘的特殊位置和结构，其在维持眼睑外形及功能上具有重要的作用。睑缘的微小缺损﹑切迹或成角畸形，均会明显影响外观。睑缘色素痣是常见的皮肤良性病变，多数患者因为其有碍美观或者担心“恶变”前来就诊，并对手术后创面的修复要求较高，所以在睑缘色素痣治疗中，不仅要恢复眼睑的正常功能，还要兼顾其美观。因此，掌握睑缘色素痣的手术切除和I期修复对眼科医生来说也是必要的，本组回顾了2014年10月至2017年6月在本科就诊的睑缘色素痣手术21例，总结了临床经验和手术技巧。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组21例患者，男4例，女17例；年龄18～55岁，平均36.8岁。均为单眼病变，病史6个月至30年。其中病变位于上睑者9例，位于下睑者12例；位于眼睑内侧8 例，中央者 10 例，外侧者 3 例。病变累及睑缘全层8例，未累及睑板和睑结膜13例；病变长度0.2～0.9cm。就诊原因13例出于美容目的，8例年龄偏大者因病变增大就医。

1.2 手术方法 所有患者均在局麻下完成手术，术中以亚甲蓝在色素痣外缘0.1cm外做标记。根据色素痣所在的位置﹑大小采取不同的手术方法，完整切除病变并予以I期修复。缝合皮肤时若出现“猫耳朵”畸形，沿重睑线或皮纹切开皮肤，切除多余皮肤和Burow三角后进行缝合。睑缘缝线将尾线留长与皮肤面缝线打结固定，防止损伤角膜。所有病例将切除的标本进行病理检查。术后1周拆除皮肤缝线，2周拆除睑缘缝线。病变未累及睑板和结膜13例：其中4例病变长度＜0.3 cm，位于睑缘灰线附近，边缘未达睫毛根部，未累及睑板及结膜。以高频电刀完整切除后电凝止血完成手术。9例患者病变累及睑缘前唇，未越过灰线，病变长度为0.4～0.7cm。6例上睑病变切除后行“A-T”皮瓣修复，若缺损较大可沿灰线劈开将睑缘分成内﹑外两叶［1］，每侧劈开宽度为睑缘缺损的1/3～1/2，保留灰线后组织，缝合创面。3例患者位于下睑，切除后1例横径小于纵径予以“A-T”皮瓣修复，2例横径大于纵径：1例予以矩形皮瓣修复，1例横径较宽的以“H”推进皮瓣修复。病变累及睑缘全层8例：上睑3例，下睑5例，病变长度为0.4～0.9cm。其中长度＜0.5cm的色素痣5例，予以眼睑全层三角形切除，对齐创面，分别在睑缘处睑板两端相应断端﹑睑缘灰线﹑睫毛线处各缝一针［2］，保持睑缘线条流畅﹑睫毛连续，然后在不穿透结膜的情况下分层缝合睑板﹑睑板前筋膜组织﹑眼轮匝肌，最后间断缝合皮肤。2例患者上睑病变长度约0.7cm，切除后将眼睑缺损创面修剪成“A”形，形成“A-T”皮瓣，因睑缘缺损创面较大，沿灰线将创面向两侧切开，分别形成“A-T”形睑板结膜瓣和皮肤推进瓣，分层直接缝合结膜﹑睑板及皮肤等闭合创面。1例患者病变长度为0.9cm，位于下睑缘，切除后睑缘全层缺损较大，做垂直滑行睑板结膜瓣修补后层缺损，前层做矩形皮瓣推进修复皮肤缺损。

2 结果

本组21例，患者术后切口均I期愈合，局部皮瓣转移病例全部成活。术后获得随访1～14周，仅单纯切除的患者有1例复发，表现为较淡色素沉着﹑无进行性增大，未影响外观，予以门诊定期观察。所有患者术后睑缘弧度正常自然，无成角畸形，无内外翻或倒睫，无角膜损伤，无睫毛缺损，双侧基本对称，眼睑外观良好，闭合功能正常，获得了满意的手术效果。患者满意度为100%。21例患者的病检结果显示皮内痣16例（76.2%），混合痣5例（23.8%）。典型病例见图1﹑2。

图1 典型病例1（病理报告为皮内痣）

图2 典型病例2（病理报告为皮内痣）（A、B：术前；C：术后1d；D：术后3个月）

3 讨论

色素痣按其病理特点及其与真皮﹑表皮的关系可分为：皮内痣﹑交界痣﹑混合痣，其中皮内痣多见。皮内痣的痣细胞团位于真皮层内，多见于成年人，多伴有毛发，是一种比较成熟的色素痣，一般不恶变；交界痣的细胞团位于皮肤表皮与真皮交界处，儿童时期多见，随年龄增长多变为皮内痣，交界痣有恶变的可能；混合痣的痣细胞团既见于真皮层内，又见于表皮与真皮交界处，常见于儿童，成人时多转变为皮内痣，由于有交界痣的成分，因此同样有恶变的可能［3］。

睑缘色素痣目前治疗手段包括液氮冷冻﹑激光﹑电离子﹑高频电刀﹑手术。但因其部位的特殊性，非手术治疗方法操作起来比较困难，可能造成去除不干净，需要反复多次处理，如此可能出现睑缘凹陷﹑不连续﹑不流畅，睫毛脱失等并发症而影响美观。严重者由于多次不良刺激导致病变性质发生改变。手术切除可彻底去除病灶，但对于睑缘缺损创面的修复有一定难度，不恰当的修复可以造成睑缘弧度不正常﹑睑缘不平整等继发畸形。如睑缘缺损创面较大，使用传统的皮片移植修复可导致色素沉着﹑皮片收缩等［4-6］。因眼睑及周围组织具有一定的松弛度，且创面周围眼睑皮肤组织其色泽﹑质地与缺损部位皮肤相同或相似，因此对于不能直接拉拢缝合的眼睑缺损，利用眼睑自身组织设计多种局部皮瓣来修复睑缘缺损创面是最佳选择。

本组患者中仅1例单纯切除的患者复发，表现为原创面位置少量较淡的色素沉着，无隆起，不影响外观，随访3个月无进行性增大或色素加深，复习该病例的病理报告为皮内痣，通常不恶变，故未行二次手术，继续予以门诊定期观察。考虑复发的原因为肉眼不可见的少量痣细胞存在于深层组织或周围组织，迁移分化形成。

本组病例除4例单纯切除及5例切除后直接拉拢缝合外，其余12例患者均以眼睑局部皮瓣来完成创面的I期修复，并取得了满意疗效。回顾总结经验如下：（1）位于睑缘不累及皮肤和结膜的睑缘色素痣只需局部切除后烧灼创面即可。（2）累及睑缘全层﹑＜5mm的病变，经三角形全层切除后可按本组方法直接拉拢缝合。（3）切除后创面＜1/3眼睑宽度的皮肤缺损均可以通过眼睑局部皮瓣进行I期修复。病变若横径小于纵径可以A-T皮瓣进行修复，若横径大于纵径，根据缺损情况上睑可行矩形或风筝皮瓣进行修复，下睑可行矩形或“H”推进皮瓣进行修复。（4）对于眼睑全层缺损，遵循创面分层修复的原则，可分别利用睑板结膜瓣及皮肤移行皮瓣分层修复创面，一般可设计成“A-T”形皮瓣解决修复，若病变长度＞0.7mm，则可做结膜睑板的垂直滑行皮瓣修复，病变位于下睑时注意做滑行结膜睑板瓣时应多向下方分离，并分离剪断下睑缩肌，以便于充分将睑板和结膜游离，也为了避免术后睑板结膜瓣的回退，造成睑缘局部凹陷［3］。（5）局部皮瓣设计应选择在皮肤相对松弛的部位，切口线应与自然轮廓线或皮纹方向一致，缝合皮肤时应去除“猫耳朵”畸形。（6）缝合睑缘时，将尾线留长与皮肤面缝线打结固定，并以眼膏涂于眼内保护角膜，可有效防止角膜损伤。（7）所有切除标本常规送病理检查。另外，因睑缘组织结构精细﹑位置特殊，因此对于有恶变倾向的色素痣建议以莫氏显微外科技术［7］切除病变，尽量保留正常的睑缘结构，以期达到最大限度的外观效果。（8）＞1/3眼睑长度的眼睑前唇或全层缺损，眼睑局部皮瓣修复困难，应选择其他方法。总之，掌握一定的手术原则和技巧，灵活选用相应手术方式，睑缘色素痣手术切除后进行I期创面修复，可以获得满意的手术效果。

［1］ 王炜．整形外科学．杭州:浙江科学技术出版社,1999:958-960．

［2］ 李相烈,著．眼睑整形手术图谱．叶娟,译．北京:北京科学技术出版社,2011:262-263．

［3］ 王越,赵颖． 睑缘色素痣的临床特点和手术疗效观察．中国实用眼科杂志,2011,29(6):611-615．

［4］ Huang DP,Cheng H,Yu YY,et al．Study of surgical techniques of divided nevtls of eyelids．Zhonghua Yanke Zazhi,2009,45(12):1089-1092．

［5］ 朱瑞东,熊绍虎,王琛．眼轮匝肌蒂皮瓣修复眼睑及睑周组织缺损的解剖学基础．实用全科医学,2007,5(3):191-199．

［6］ Morley AM,deSousa JL,Selva D,et al．Techniques of upper eyelid reconstruction．Surv Ophthalmol,2010,55(3):256-271．

［7］ Patel TN, Patel SB, Franca K, et al． Mohs mierographic surgery:history,technique,and advancements．Skinmed,2014, 12(5): 289-292．