超声引导与传统盲穿法在深静脉穿刺临床教学中的对比研究

马 斌，王艺璇，冉 婕，鲁 琰，李天刚，杨 磊

（甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730050）

颈内静脉穿刺置管技术已经广泛应用于临床，是临床麻醉医师必须掌握的一项临床基本技能，如何对低年资或即将进入临床工作的实习生进行安全有效的教学培训，使其能够消除内心恐惧，准确掌握这一临床基本技能是临床带教教师工作的重点和难点[1]。传统的颈内静脉穿刺置管技术一般采用盲穿法，该法成功与否过于依赖操作者的经验，对初学者来说不易把握，而且穿刺时并发症较多，因此在临床带教中是一大难点。近年来，可视化操作技术不断发展，这也是医学不断发展的一个趋势，在超声引导下可以清楚显示静脉位置及其与体表解剖位置的关系，使得穿刺更易操作[2]。因此，本研究对比超声引导下的穿刺与传统盲穿法在深静脉穿刺临床教学中的优势，旨在为静脉穿刺置管技术临床教学方法的改进提供一定理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以来本院实习的2013级86名临床本科生为研究对象，随机分为研究组（43人）和对照组（43人）。研究组中男性23名，女性20名；对照组中男性21名，女性22名。研究组是在超声引导下进行深静脉穿刺，对照组采用传统的盲穿法进行穿刺，穿刺点选择右侧颈内静脉。带教教师在穿刺操作进行之前给所有实习生进行右侧颈部解剖结构基础知识复习并进行反复模拟操作练习。

1.2 研究方法

对照组：采用传统的体表解剖标志定位，穿刺点选择胸锁乳突肌三角的顶点，用左手触及右颈总动脉搏动，定位动脉走向，从动脉搏动的外侧0.5～1 cm处进针，穿刺针体与皮肤约呈30°，进针方向与动脉走向平行，指向尾端或胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘。注射器负压边回抽边进针，回抽有暗红色血液时停止进针，置入导丝和中心静脉导管。穿刺针在同一个穿刺点一进一退为1次穿刺，3次穿刺不成功则记录为穿刺失败，改由带教教师穿刺。

研究组：常规消毒皮肤，超声探头均匀涂抹耦合剂，将无菌手套套在超声探头上，然后置于胸锁乳突肌三角顶点，探头探查右侧颈内静脉，观察其管径、深浅、走行及其与颈总动脉的关系，穿刺引导线对准右颈内静脉中心点，穿刺针于探头中点进针，同时观察穿刺声影，确定进针位置，注射器负压回抽，见暗红色血液时停止进针，放导丝然后置入导管。记录同对照组。

1.3 观察指标

本次选择的穿刺患者均为首次接受右侧颈内静脉穿刺并进行麻醉，两组接受穿刺的患者在年龄、性别等一般情况方面比较，均无显著性差异（P＞0.05）。记录两组实习生在进行穿刺时的1次穿刺成功情况、3次穿刺成功情况、穿刺误入动脉情况、血肿及气胸等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，两组实习生1次穿刺成功情况、3次穿刺成功情况、穿刺误入动脉发生情况、血肿发生情况、气胸发生情况均采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组实习生穿刺成功情况比较

研究组实习生1次穿刺成功率46.51%（20/43），较对照组的18.60%（8/43）高（P＜0.05）。研究组实习生 3次穿刺成功率79.07%（34/43），较对照组的 58.14%（25/43）高（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组实习生穿刺并发症发生情况比较

研究组实习生穿刺误入动脉发生率6.98%（3/43），较对照组的 25.58%（11/43）低（P＜0.05）；研究组实习生穿刺后血肿发生率 13.95%（6/43），较对照组的 32.56%（14/43）低（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

随着医学的不断进步，麻醉学在临床工作中应用的领域不断扩展，尤其是深静脉穿刺下建立的静脉通道在重病人、急诊病人抢救和监测中发挥的作用越来越重要，所以深静脉穿刺建立静脉通道是麻醉医生必备的一项临床基本技能[3]。依据传统教学方法，由于体表标志及深静脉变异较大，不容易把握，使得穿刺成功率很低，还易引起各种穿刺并发症，所以一直是麻醉实习时带教的难点之一。近年来，随着可视化技术的发展及多学科的紧密合作，超声引导下的深静脉穿刺技术已经得到麻醉科医师的广泛认可，但是这一技术仍未作为临床带教中的常规教学内容[4]。

本研究结果发现，研究组深静脉穿刺的1次穿刺成功率、3次穿刺成功率较对照组显著升高（P＜0.05）；深静脉穿刺时误入动脉、血肿的发生率较对照组显著降低（P＜0.05），这与国内一些文献报道[5-6]的结论相似。可能原因是采用传统的穿刺方法时，实习生及带教教师无法直观地观察到穿刺针在体内的确切位置，带教教师不能做到实时指导，实习生也不好掌握穿刺情况，穿刺时容易紧张犹豫，严重影响了穿刺成功率，也易出现各种穿刺并发症；而在超声引导下进行穿刺，穿刺过程变得可视化，带教教师及实习生可以清楚地看到穿刺的整个过程，带教教师可以根据实习生的穿刺情况进行实时指导，实习生穿刺时，也更加从容，从而显著提高了穿刺成功率，也减少了各种穿刺并发症。此外，在超声引导下进行穿刺教学，使得教学过程更加生动形象，更能吸引实习生注意力，也使得实习生对操作过程记忆深刻，从而显著提高了教学效率。

综上所述，在对实习生的临床带教工作中，在超声引导下行深静脉穿刺较传统盲穿法穿刺成功率高、并发症发生率低，在提高临床穿刺教学质量方面有着巨大优势。

表1 两组实习生穿刺成功情况比较（人）

表2 两组实习生穿刺并发症发生情况比较（人）

[1]刘北涛.超声引导下深静脉穿刺与一般方法深静脉穿刺比较[J].医学信息，2016，29（30）：108.

[2]张伟强，邓靖单，张岳农，等.超声引导下颈内静脉穿刺技术在婴幼儿患者中的临床应用[J].中国医学工程，2017，11（10）：19-21.

[3]吴文，聂昆，夏婧，等.不同超声引导平面技术在颈内静脉穿刺置管术中的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2016，32（5）：449-452.

[4]杨伟强，龚好，徐欣晖，等.超声引导下颈内静脉穿刺置管术在急诊危重症患者中的应用[J].临床急诊杂志，2015，16（11）：858-860，866.

[5]甯交琳，王恩琴，杨纯勇，等.超声引导在麻醉专业学生深静脉穿刺临床教学中的应用[J].中国高等医学教育，2014（3）：79-80.

[6]郑思钗，钟鸣，李谦.麻醉科深静脉穿刺临床带教中应用超声引导的效果[J].中医药管理杂志，2015，23（4）：125-126.