右美托咪定复合罗哌卡因腹横平面阻滞用于剖宫产术后镇痛的效果*

李林佶 李顺洪 袁卫国 冯麟 谢颖

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院麻醉科，四川 南充 637000)

剖宫产是临床上常见的手术，多数产妇术后会伴有中到重度的疼痛，术后镇痛不足是剖宫产产妇满意度下降最为常见的原因之一[1]。良好的术后镇痛可以减少术后并发症，促进产妇尽早下床活动，更好地陪护婴儿[2]。目前关于剖宫产的最佳术后镇痛方案临床上尚未达成一致，但多数手术都在腰麻下完成，术后多采用椎管内或(和)静脉应用阿片类药物作为多模式镇痛的主要措施。然而，无论是椎管内还是静脉应用阿片类药物，都会给产妇带来不同程度的副作用，比如恶心呕吐、过度镇静、皮肤瘙痒甚至延迟性呼吸抑制等。有研究表明，腹横平面阻滞(TAPB)是剖宫产术后多模式镇痛的重要组成部分[3-7]。TAPB作为一种较新的神经阻滞方法，是将局麻药注入腹内斜肌和腹横肌之间的腹横筋膜平面，阻滞在其间行走的前腹壁神经，从而达到减轻术后疼痛的目的。超声的实时引导大大提高了阻滞的准确度，观察局麻药的扩散情况保证了阻滞的有效性。目前临床上常用于TAPB的局麻药为罗哌卡因，其在使用中存在作用时间有限的问题。有研究报道，在周围神经阻滞的局麻药中加入α2受体激动剂，如可乐定[8, 9]、右美托咪定(DEX)[10-15]等可以延长镇痛的持续时间。因此本研究采用随机对照双盲的方法，在0.25%罗哌卡因中加入1ug/kg DEX，在超声引导下行双侧TAPB，观察其在剖宫产患者术后镇痛中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准，并签署患者知情同意书，选取于2016年8月～2017年1月在医院接受剖宫产术，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级的产妇100例，利用电脑产生随机数字的信封法[16]分为DEX组产妇(D组)50例和对照组产妇(C组)50例。排除标准：①腰麻阻滞失败无法顺利手术者。②慢性疼痛病史者。③长期使用阿片类或其他镇痛药物者。④有药物过敏史者。⑤有凝血功能障碍或拟穿刺部位有感染者。⑥过度肥胖，体重指数(BMI)>28kg/m2者。

1.2 方法 两组产妇均在腰麻下完成剖宫产手术，并给予静脉自控镇痛(PCIA)。PCIA泵配方：枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司；国药准字：H20054171规格：50ug/1ml)100ug用生理盐水稀释至100ml。PCIA负荷量2ml，背景剂量2ml/h，单次剂量2ml，锁定时间15min。两组产妇术毕在超声引导下行双侧TAPB。D组产妇注射1ug/kg DEX+0.25%甲磺酸罗哌卡因(海南斯达制药有限公司；国药准字：H20051074规格：10ml/119.2mg)共60ml；C组产妇注射0.25%罗哌卡因共60ml。两组产妇均常规消毒铺巾，采用SonoSite Micro-Maxx便携式超声仪(6-13MHz线阵探头)在髂嵴和12肋缘之间腋中线水平扫描，辨认皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌等解剖结构，获得满意超声图像后，使用超声显影神经阻滞针(21G×100mm,PAJUNK,德国)，采用平面内进针法，在超声实时引导下调整穿刺针方向及深度，将药物注射入腹内斜肌及腹横肌之间的腹横平面，以两层肌肉间出现边界清晰的低回声梭形影作为阻滞成功的标志[16]。

1.3 观察指标 观察和记录两组产妇行双侧TAPB后到首次按压镇痛泵的时间，术后4、8、12、24和48 h产妇的VAS评分(0～10分：0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛。1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛)；BCS舒适度评分(0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为深呼吸或咳嗽时疼痛轻微；3分为深呼吸时无痛；4分为深呼吸和咳嗽时均无痛)，术后48h内镇痛泵按压次数及心动过缓、低血压、局麻药中毒、损伤肠管等不良反应发生率。

2 结果

2.1 两组产妇的年龄、身高、体重、手术时间、出血量等指标相比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组产妇的一般情况和临床资料比较Table 1 Demographic data and clinical information

2.2 D组和C组产妇行TAPB后到首次按压镇痛泵的时间分别为(6.4±1.8)和(3.1±2.8)，D组产妇首次按压时间间隔明显长于C组(P<0.05)。

2.3 两组产妇均未出现心动过缓、低血压、局麻药中毒、损伤肠管等并发症；D组产妇出现2例过度镇静患者，但均无呼吸抑制表现，呼之能应，对答切题；与C组比较，D组术后8h、12h、24h的VAS评分降低，BCS评分升高(P<0.05)；除行TAPB后到术后4h时间段外，其余各相邻时点间镇痛泵按压次数D组明显少于C组(P<0.05)，见表2。

表2 两组产妇术后各时点VAS、BCS评分及镇痛泵按压次数比较Table 2 VAS and BCS score and frequency of analgesic request at different postoperative time points

注：与C组同时间点比较，①P<0.05。

3 讨论

剖宫产的术后疼痛主要来源于体表的腹部切口以及子宫等内脏器官，椎管内使用阿片类药物曾经被认为是剖宫产产妇术后镇痛的最有效的选择[17]。但是，这常常需要对产妇是否发生呼吸抑制进行严密的监测，随之而来的并发症，如肠运动功能减退、排尿困难、皮肤瘙痒，恶心呕吐等也会给产妇带来巨大的困扰，从而延长产妇的恢复时间，导致产妇满意度的下降。超声引导的TAPB操作简便，是下腹部手术减轻术后疼痛的有效手段[18-20]，能够确切缓解产妇的腹壁切口痛，在不影响镇痛效果的前提下减少阿片类药物的用量，从而减少其副作用的发生率[14, 21, 22]。罗哌卡因能够提供与布比卡因相当的作用时间，但心脏毒性相对较小，是目前临床上神经阻滞麻醉最为常用的局麻药。但用其作剖宫产术后TAPB时，依然存在作用时间有限的问题。DEX是近年来新开发的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，Brummett等[23]在2009年首次报道了在罗哌卡因中加入右美托咪定能够延长小鼠坐骨神经感觉纤维的阻滞时间；Kwon等[24]也证实在罗哌卡因中加入右美托咪定作臂丛神经阻滞，能够缩短起效时间，并延长感觉及运动神经阻滞的时间。本研究在0.25%的罗哌卡因中加入1ug/kg 的DEX，证实了其能够延长剖宫产术后行TAPB到首次需要额外镇痛药的时间，减少术后镇痛泵的按压次数，改善患者对疼痛的主观感受，增加患者的满意度。

D组产妇行TAPB后到首次按压镇痛泵的时间明显长于C组，这可能是由于DEX延长了罗哌卡因的作用时间，也可能是由于其自身的镇痛作用。在术后4h时，两组产妇在VAS、BCS评分及镇痛泵按压次数上并无统计学差异，这可能是由于我们使用了多模式镇痛：TAPB的作用，PCIA泵的镇痛效应，加之可能还有手术中腰麻作用的残留，其疼痛程度并未达到产妇主观的痛阈。但在8、12及24h的结果显示，在罗哌卡因中加入DEX明显造成产妇VAS评分降低，BCS评分升高，镇痛泵的按压次数减少。尽管DEX的作用机制尚未完全阐明，但这足以说明，DEX的加入增强了TAPB在剖宫产患者术后镇痛中的效果。这与其他一些临床研究结果相类似[13, 15, 25]。

在本研究中，D组出现了两例过度镇静的情况，这可能是由于DEX缓慢吸收入血，作用于中枢和外周α2肾上腺素能受体的原因[26]。这提示我们在高龄，肝肾功能异常等患者的应用中应特别谨慎，一方面需要减少药物用量，另一方面必须加强监测，以免发生危险。为了确保产妇术后镇痛的效果，我们并未减少D组产妇静脉镇痛泵中阿片类药物的背景剂量，这也可能对两例D组产妇的过度镇静产生一定的作用。如何在不同的患者中，在保证TAPB术后镇痛效果的前提下，达到罗哌卡因和DEX用量的平衡，同时减少静脉阿片类药物的用量，将副作用降到最低，促进患者早期下床活动，减少住院时间，这是我们进一步需要解决的问题。

本研究具有一定局限性。首先我们没有测量DEX的血浆药物浓度，故不能明确DEX对TAPB镇痛作用的增强主要是由于其吸收入血后的全身作用还是纯粹的局部作用。另外，TAPB操作并非由同一人完成，这可能带来操作上的偏倚。

4 结论

本文资料显示，采用1ug/kg DEX复合0.25%的罗哌卡因行TAPB可以为剖宫产产妇提供更为理想的术后多模式镇痛效果，也可减少术后阿片类药物用量，且安全有效，可在临床推广应用 。

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