腹腔镜治疗新生儿嵌顿性腹股沟疝：附8例报告

向东洲 汪 羽 卢宗耀 王康太 冯 力 柯银涛 张 弢

(湖北恩施土家族苗族自治州中心医院 武汉大学恩施临床学院小儿外科，恩施 445000)

腹股沟斜疝嵌顿是新生儿外科常见急诊疾病之一，是儿外科需要紧急处理的疾病之一[1]。新生儿一方面肠管薄弱，另一方面缺乏可靠的主诉，发生嵌顿易引起睾丸、卵巢或输卵管及肠管坏死，需手术干预[2]。腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝已逐渐取代传统手术，但腹股沟嵌顿疝则被认为是腹腔镜手术的禁忌证[3]。随着腹腔镜技术的不断发展，多中心已成功开展腹腔镜腹股沟嵌顿疝手术[4]，但由于新生儿自身的特点及麻醉水平的高要求，对于新生儿嵌顿性腹股沟斜疝的腹腔镜治疗报道较少。2016年1月～2017年5月，我科开展腹腔镜治疗新生儿嵌顿疝8例，取得满意的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男4例，女4例。年龄19～25 d，平均23 d。左侧3例，右侧5例。均表现为哭闹伴腹股沟区不可还纳包块。嵌顿时间<12 h 3例，>12 h 2例，3例嵌顿时间不详。3例有明显腹胀伴呕吐，1例男性患儿阴囊皮肤发红，肿胀明显，该4例腹部平片均提示肠梗阻，另4例腹部平片正常。8例B超均提示腹股沟斜疝嵌顿(图1)。血常规3例正常，5例白细胞及中性粒细胞升高(白细胞13×109/L～16×109/L，中性粒细胞78%～86%)。术前均给予纠酸、维持水电解质平衡。

病例选择标准：新生儿嵌顿性腹股沟疝诊断明确，无严重心肺疾病等腹腔镜手术禁忌；一般情况较好，无发热、血便、腹腔积液等疝内容物坏死表现。

1.2 手术方法

平卧位，头低脚高倾斜15°，留置胃管、尿管。气管插管全身麻醉，气道压维持在30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)以内，呼气末CO2分压(PETCO2)维持在30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

切口：沿脐正中做5 mm纵行切口置入5 mm trocar，置30° 5 mm腹腔镜，建立CO2气腹，压力维持在5 mm Hg，脐部左侧做3 mm横切口至皮下脂肪层，腔镜监视下，左手在前掌握深度并稍加旋转，右手发力置入3 mm操作钳(免trocar)。

嵌顿疝复位：①观察腹腔内情况，腹腔渗液颜色及性状，检查嵌顿的组织器官及血运情况，确定有无明显坏死、穿孔征象；②腹腔镜监视下手法复位(右手捏嵌顿物下部，沿腹股沟方向均匀加压上挤使疝内容物还纳)，如果手法复位困难，腔镜下用3 mm无损伤钳牵拉肠管，辅助复位。复位成功后检查肠管是否有肠穿孔、肠壁淤血、浆膜破裂等情况；女性患儿应检查卵巢、输卵管等情况。对疝内容物血运情况可疑者，腹腔镜下喷洒热盐水并观察。对麻醉后疝内容物自行回纳者，腹腔镜下检查小肠、结肠及大网膜。

疝囊高位结扎：复位成功后，于患侧疝内环口相应体表投影处切开皮肤1～2 mm，将带线克氏针经此切口刺入腹股沟管内环处，在腹膜外沿内环口的内半周顺腹膜走行，至内环口内下方穿出腹膜，用操作钳将线的一端送入腹腔内，保留线的另一端在体外，缓慢退出穿刺针至原穿刺点腹膜前间隙，不全部退出针体。调整针尖方向，同法行腹膜外潜行穿刺内环口的外半周，至第一针汇合处穿出，拉动体外的丝线，确认后操作钳将腹腔内丝线套住，将体外丝线连同穿刺针全部退出。至此，丝线完整环绕内环口一周。挤压阴囊及腹股沟管(会阴部)将疝囊内CO2气体排出，皮下打结剪线，将腹股沟区皮肤及皮下组织提起，使线结深埋于皮下深层。若有对侧隐匿性疝，一并手术。

2 结果

8例均在腹腔镜下完成疝囊高位结扎术。手术时间15～25 min,平均21.1 min。术中见3例男性患儿嵌顿疝内容物为肠管，复位后肠管颜色呈紫红色，并逐渐转为红润(图2)，其中2例发现对侧疝，一并手术；1例男性嵌顿疝内容物为孤立阑尾(Amyand疝)(图3)，复位后见阑尾呈化脓性炎症，行腹腔镜下阑尾切除，疝囊远端冲洗，疝囊高位结扎后疝囊远端留置橡皮引流片，术后2 d拔除；2例女性患儿嵌顿疝内容物为卵巢，且复位后卵巢颜色转为红润(图4)，其中1例发现对侧隐匿性疝，一并手术；1例女性患儿嵌顿疝内容物为回肠肠管(图5)，复位后肠管颜色逐渐转为红润；1例女性患儿麻醉状态下疝内容物自行复位(图6)。术后4～5 d均出院。8例门诊随访6～12个月，平均8个月，未出现复发、线结排异反应等。

图1 B超提示疝嵌顿 图2 男性，嵌顿疝内容物为肠管，复位后肠管颜色呈紫红色 图3 男性，嵌顿疝内容物为阑尾，复位后见阑尾化脓 图4 女性，嵌顿疝内容物为卵巢，复位后卵巢颜色转为红润 图5 女性，嵌顿疝内容物为回肠肠管，正复位中 图6 女性，疝内容物已自行复位

3 讨论

嵌顿性腹股沟斜疝临床表现比较隐蔽，容易漏诊、误诊，如不能及时恰当处理，易造成肠管及睾丸坏死等严重并发症[5]。尤其针对新生儿，家属往往不能准确表达具体嵌顿时间，特别是女性新生儿，因其嵌顿内容物常为卵巢或输卵管，故新生儿不宜手法复位，往往需要手术治疗。

3.1 新生儿腹腔镜嵌顿疝的复位方法

全麻后新生儿无哭闹，无抵抗，加上肌松药物的作用，腹壁肌肉完全松弛，有利于疝内容物回纳腹腔[6]，复位一般不难；但新生儿肠壁薄，肠管嵌顿水肿，需注意手法复位的力度，以免导致肠管损伤。术者右手捏嵌顿物下部，沿腹股沟方向均匀加压上挤使疝内容物还纳，对复位较困难者，可以用无损伤钳牵拉肠管，协助复位。因新生儿肠管壁很薄，使用无损伤钳应沿着腹股沟管纵轴方向小心持续牵拉结合手法复位，切忌粗暴应用分离钳提拉肠管，导致肠管穿孔。伍岗泉等[6]报道，对腹腔镜辅助手法复位困难者，于下腹壁做一1.5 cm小切口，经此切口剪开腹外斜肌腱膜，松解外环后手法复位。宋斌等[4]对16例嵌顿性腹股沟斜疝经充分的肌肉松弛、适当的外力挤压及无损伤钳牵拉均未能复位，用肠钳探查狭窄部位，置入电凝钩、超声刀于内环口狭窄部位的外侧分数次钩开、切开狭窄环，回纳嵌顿肠管。复位较困难者果断选择开放手术，避免反复操作及气腹时间过长出现并发症。对复位后疝内容物血运可疑者，可腔镜下喷洒热盐水观察。本组8例中，1例麻醉状态疝内容物自行复位，余7例中5例手法复位成功，2例用无损伤钳结合手法复位成功，未出现肠管副损伤。

3.2 新生儿腹腔镜嵌顿疝手术中行内环口结扎的方法及注意事项

新生儿嵌顿疝由于肠管嵌顿，梗阻以上肠管扩张、水肿，腹腔空间更小，疝囊水肿，易撕裂，增加了新生儿腹腔镜手术的难度。腹腔镜下疝囊高位结扎已是比较成熟的技术，各单位所利用的工具及带线方法不一。目前利用雪橇针、带线穿刺针、硬膜外穿刺针[7]、气腹针连同采血针[8]、自制单孔缝合针[9]以及我们前期报道的改制硬膜外穿刺针[10]等方法均需要2次穿刺及2次穿线，不仅增加手术步骤及穿破腹膜的机会，延长手术时间，同时增加腹壁组织损伤，导致在结扎疝囊颈时结扎过多被盖组织，术后皮下异物感明显[11]。本组采用的方法有所区别，仅需一次穿线，一次穿刺，在内半周腹膜穿刺后，不全部退出体外，至原穿刺点腹膜前间隙，变换针体方向，行外半周腹膜穿刺，在辅助钳的操作下进行套线，内环口环绕的操作十分简单，尤其针对新生儿手术。我们的操作体会是：术前应留置尿管、胃管以增加腹腔操作空间；动作轻柔，腔镜下监测操作钳的每一步走向，避免损伤肠管；拉动体外丝线同时仔细辨认腹腔内套线与被套线；内环口腹膜穿刺需完整绕内环口一周，不遗留腔隙。本组8例术后恢复良好，随访6～12个月无复发，未出现线结反应。

3.3 Amyand疝的术中处理

本组1例为Amyand疝，是一种特殊类型嵌顿疝，其嵌顿疝内容物为阑尾，处理方法不同于一般嵌顿疝。根据疝内容物包含不同阑尾病理类型将Amyand疝分为4型[12]：Ⅰ型，正常阑尾；Ⅱ型，急性阑尾炎；Ⅲ型，急性阑尾炎合并腹膜炎(疝囊积脓)；Ⅳ型，急性阑尾炎合并其他腹部病变。该分类方法主要适用于成年人，针对不同的类型选用补片或不用补片修补，对儿童患者指导意义有限。2013年沈桢等[13]对此类疝提出具有实用价值的简洁分类：A型，以回盲部嵌顿为主，阑尾随回盲部进入疝囊，发生阑尾严重病变的概率很小；B型，仅阑尾嵌顿，或以阑尾嵌顿为主，回盲部随阑尾进入疝囊，此型起病隐匿，症状不典型。本例为B型，治疗主要是对合并阑尾炎及疝囊远端的处理，不同单位有不同的经验。闫学强等[14]于2011年报道腹腔镜下Amyand疝的处理，认为三孔法腹腔镜阑尾切除同时疝囊(或未闭的鞘状突)高位结扎术是安全、可行的。腹腔镜阑尾切除技术已成熟，但各单位方法不一。李炳等[15]提出经脐部延长切口提出阑尾将其切除。也可采用腹腔镜下脐部双孔法结合右下腹悬吊阑尾根部切除阑尾[16]。本例Amyand疝采用常规三孔法行阑尾切除。针对疝囊内化脓的阑尾，手术的另一关键是预防疝囊远端感染。为避免和减少远端疝囊感染，远端需放置引流条，可起到充分引流的效果；目镜直视下操作钳经内环口进入阴囊远端，顶起阴囊皮肤，体外用尖刀划开被顶起的阴囊皮肤，操作钳尖端戳出皮肤，钳夹橡皮引流条带入疝囊颈处；注意橡皮条近端不超过疝囊颈，防止结扎疝囊时将其扎住，术后不易拔出。为防止橡皮条脱落，橡皮条远端可固定在阴囊皮肤。本例患儿术后恢复良好，无阴囊感染。

腹腔镜下治疗新生儿嵌顿疝不同于大龄儿童嵌顿疝手术，因为新生儿对CO2气腹的耐受能力较差，胸廓接近圆形，呼吸肌不发达，呼吸运动主要靠膈肌的升降来维持，而人工气腹造成的腹内压升高会导致膈肌上移，呼吸运动受限。要求手术室护士具有新生儿专业知识，掌握新生儿麻醉特点以及紧急情况下协助麻醉医师抢救新生儿的技能。同时需要手术医师熟练的操作技巧和对特殊类型嵌顿疝熟练处理，以及麻醉医师高水平的技术。本组8例均顺利完成手术，与麻醉医师及新生儿专科护士团队的努力密不可分。我们认为，对初学者，腹腔镜技术不熟练者，以及无新生儿专科护士，无新生儿麻醉设备和技术的单位，不建议行腹腔镜手术，建议行传统开放手术。

参考文献

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