盆腔动脉栓塞术治疗难治性产后出血

赵 亮 孙丽芳 郑秀丽 刘静芳 郑 蓉 吕青青 余寅涛 张 晗

(北京积水潭医院妇产科，北京 100035)

难治性产后出血是指产后24 h内或产褥期发生的严重而致命性的出血，子宫收缩剂、按摩子宫等保守性措施均不能止血，必须采用手术治疗，且出血量在1000 ml以上[1]。临床上对难治性产后出血常采取的保守性手术方法有宫腔填塞纱条或球囊、盆腔血管结扎、盆腔动脉栓塞术(pelvic arterial embolization，PAE)、子宫压迫缝合等，通过以上方式均不能止血者，在知情同意下行子宫切除术[2]。PAE已经成为妇产科治疗难治性产后出血的首选治疗方案，具有止血时间短、创伤小且保留子宫等优势。2014年1月～2017年5月我科采用PAE治疗难治性产后出血19例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，22～37岁，(30.9±4.5)岁。出血发生于产后24 h内15例，产褥期4例。我院分娩16例，外院转诊3例。初产妇16例，经产妇3例。分娩孕周(38.0±2.0)周，孕次(2.3±1.3)次，产次(1.2±0.4)次。产后出血原因：软产道损伤8例，子宫乏力因素6例，胎盘因素5例(包括胎盘植入1例、前置胎盘4例)。3 例多种因素导致产后出血，其中2例宫缩乏力合并胎盘因素，1例宫缩乏力合并羊水栓塞。6例存在DIC，9例血流动力学不稳,表现为血小板减少(5×109/L～9×109/L),凝血酶原时间(PT)延长(16 s～不凝)，活化部分凝血活酶时间(APTT)延长(55 s～不凝)。从分娩到PAE中位间隔时间5.1 h(1.5～52.0 h)，其中外院转诊患者中位间隔时间12.8 h(8.0～24.0 h)，我院分娩中位间隔时间3.5 h(1.5～6.0 h)。

病例选择标准：产后24 h内或产褥期出血量>1000 ml，经药物和按摩子宫等保守性措施不能有效止血。

1.2 方法

在介入放射科使用数字减影血管造影机行PAE。局部麻醉下经右侧股动脉入路放置鞘管，先行盆腔动脉造影，判断有无明确出血点和超选择栓塞血管，根据出血血管的位置和粗细程度选择栓塞剂，远端末梢动脉出血选择明胶海绵颗粒，较粗大动脉主干选择弹簧圈为栓塞剂。栓塞封堵完成后复行造影证实出血停止后，拔除导管局部加压包扎。

1.3 疗效判定

PAE的效果评估分为技术成功和临床成功。技术成功定义为通过血管造影确认出血停止，或子宫动脉、髂内动脉栓塞确切[3]：临床成功定义为PAE后出血停止，住院期间无须再次PAE或其他手术干预措施[4]。DIC和血流动力学不稳诊断参照国际血栓与止血学会标准[4，5]。

2 结果

19例PAE术中见盆腔血管增粗扭曲，栓塞后出血动脉造影剂外溢征象消失，技术成功率100%。栓塞43根动脉，其中栓塞双侧子宫动脉16例(图1)，右侧阴部内动脉+双侧子宫动脉+双侧髂内动脉主干1例，双侧髂内动脉主干1例，双侧子宫动脉+双侧髂内动脉主干1例。17例明胶海绵栓塞，2例弹簧钢圈栓塞。18例PAE后阴道出血立即停止，生命体征平稳，临床成功率94.7%(18/19)，1例胎盘前置，经二次PAE后达到临床成功。19 例均保留子宫。

12例PAE术后转至ICU病房，ICU入住时间(2.1±0.6)d。未发生穿刺部位血肿、血管破裂、局部坏死等近期并发症。8例PAE后出现发热(体温≥38.5 ℃)，持续时间1～3 d，其中3例进行血培养，结果均为阴性。19例随访6～36个月，中位随访时间12个月：均恢复规律月经，月经恢复时间(12.6±0.7)月，其中11例经量无明显改变，1例经量增多，7例经量减少(5例妇科盆腔彩色超声检查提示子宫内膜薄，其中3例性激素水平检测，1例提示雌激素水平低下)。

3 讨论

在发展中国家，产后出血是孕产妇死亡主要原因[6]。PAE治疗产后出血以髂内动脉为解剖学基础，根据显影结果向出血动脉注入栓塞剂[7]。选择PAE栓塞剂的首要原则是既可在短期内栓塞动脉迅速止血，也可在短期内降解，以保证子宫的远期供血[8]，我院较多选用明胶海绵颗粒。

难治性产后出血PAE部位取决于盆腔动脉造影结果，一般多主张首选选择性较强的双侧子宫动脉栓塞术[9]。本组16例行双侧子宫动脉栓塞术，术中止血确切，术后月经恢复迅速，发热等副反应轻微。随着技术进步和经验积累，PAE禁忌逐渐被突破。本组术前6例诊断显性DIC，9例血流动力学不稳定，在纠正凝血功能障碍及抗休克治疗同时施行紧急PAE，均止血成功。在DIC和失血性休克患者中PAE成功率仅为71.5%[10]。胎盘植入的患者，盆腔栓塞失败率60%，需要谨慎PAE决策[11]。我们体会一旦发生DIC，应果断优先采用PAE，而非子宫切除，以免延误时间导致出血量和输血量增加，增加产褥病率。我们的经验包括：①PAE医师经验丰富，形成完整流程和救治体系；②产后出血的早期发现,重视分娩过程中的生命体征监测；③危重症患者抢救平台。北京积水潭医院在危重症患者救治传统优势，完善ICU支持平台，多学科联动及密切合作尤为重要。目前，PAE已经成为难治性产后出血保守治疗后的首选治疗。

图1 双侧子宫动脉栓塞 A.右侧子宫动脉造影剂外溢；B.左侧子宫动脉造影剂外溢；C.栓塞后的右侧子宫动脉；D.栓塞后的左侧子宫动脉

难治性产后出血的原因不同于普通产后出血。宫缩乏力是普通产后出血的最主要原因，约占 80%[12]。本组软产道损伤因素占42.1%(8/19)，宫缩乏力因素占31.6%(6/19)，胎盘因素占26.3%(5/19)。在临床实践中更多软产道损伤采用PAE。相比宫缩乏力，软产道损伤发现较晚，阴道出血与贫血程度和患者自身感受不相符合，需要在产后24 h内密切关注阴道出血、软产道切口、软产道血肿和患者生命体征，往往病情隐匿。软产道因素出血较难通过手术缝合止血，经过一段时间出血，软产道血肿多迁延和扩大，较难探查和缝合产道血肿腔隙，且出血后软产道组织糟脆，边界不清楚，较难缝合止血，这也是施行PAE原因。在临床孕产妇管理中，积极使用缩宫素、规范管理第三产程和按摩子宫的临床价值是肯定的[13]。

PAE治疗难治性产后出血用时短、创伤小且有保留子宫等优势，优于双侧髂内动脉结扎术及全子宫切除术[14]。PAE最常见并发症为栓塞后自限性发热，重大并发症不常见，总并发症发生率低于7%[15]。PAE影响月经及生育功能的研究目前还没有大规模随机研究。本组19例均恢复月经，7例月经量减少，月经量减少可能原因包括：栓塞导致的子宫局灶性缺血，感染、内分泌因素和较大量产后出血影响垂体功能。

本组7例月经量减少，其中5例彩色超声提示子宫内膜薄，值得临床重视。PAE术后采用CT检测子宫内膜和肌层厚度，二者均变薄，认为PAE后缺血坏死和炎症反应是主要原因[16]。Kim等[17]对24例PAE导致严重子宫缺血性坏死行子宫切除的研究显示，栓塞后宫腔内积血和感染是子宫坏死切除的主要原因。核磁共振成像技术也显示PAE引发子宫内膜和平滑肌层发生炎性水肿和缺血坏死[18]，其中肿瘤坏死因子(TNF-α)起重要作用，这些可能影响子宫内膜生理和病理过程[19]。保留生育功能是PAE的重要优势，但是尚缺乏对月经、未来妊娠和生育结局长期评估[20]，有个案报道使用PAE后导致膀胱坏死，特别是在使用某些特殊栓塞材料[21]。

随着技术进步和设备更新，介入栓塞治疗适应证逐渐扩大。本组6例行PAE时已达到显性DIC诊断，9例PAE前血流动力学不稳定，止血有效率为100%，表明DIC并非PAE禁忌。PAE前数字化三维重建技术对血管进行评估是一种有效方法。术前可清晰了解盆腔及子宫周围血管走行及出血特点[22]。

难治性产后出血的发病率随着二胎政策放开逐渐上升，临床更关注微创技术在难治性产后出血中的显著优势，PAE以其而创伤小、危险性低、效果好等优点可与外科治疗相媲美，在部分医院成为产后出血保守治疗无效后的一线治疗方案。

参考文献

1 Dahlke JD, Bhalwal A, Chauhan SP. Obstetric emergencies: shoulder dystocia and postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am,2017,44(2): 231-243.

2 Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum hemorrhage: prevention and treatment. Am Fam Physician,2017,95(7):442-449.

3 徐婷婷，仝亚红.83例剖宫产瘢痕妊娠临床分析.中国微创外科杂志,2017,17(4)：314-316.

4 杨 志，杜 华，刘 畅，等.急诊介入栓塞治疗肾脏创伤性出血.中国微创外科杂志,2015,15(9):815-821.

5 Wada H, Hasegawa K, Watanabe M. DIC: an update on diagnosis and treatment. Rinsho Ketsueki,2017,58(5):523-529.

6 Cheong JY, Kong TW, Son JH, et al. Outcome of pelvic arterial embolization for postpartum hemorrhage: a retrospective review of 117 cases. Obstet Gynecol Sci, 2014,57(1):17-27.

7 Coulange L, Butori N, Loffroy R, et al. Uterine necrosis following selective embolization for postpartum hemorrhage using absorbable material. Acta Obstet Gynecol Scand,2009,88(2):238-240.

8 单莉莉，乐爱文，肖天慧,等.经阴道子宫下段切开取胚与子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠的比较性研究.中国微创外科杂志,2013,13(7)：611-613.

9 林 靓，余艳红，杨 茵,等.剖宫产术中宫腔填塞联合腹主动脉远端预置球囊阻断治疗植入型凶险型前置胎盘.中国微创外科杂志，2014,14(7)：608-613.

10 Hunter LA. Exploring the role of uterine artery embolization in the management of postpartum hemorrhage. J Perinat Neonatal Nurs,2010,24(3):207-214.

11 Lee HY, Shin JH, Kim J, et al. Primary postpartum hemorrhage: outcome of pelvic arterial embolization in 251 patients at a single institution. Radiology,2012,264(3):903-909.

12 陈咏玫，王 静，李 智.B-Lynch缝合术在剖宫产宫缩乏力性产后出血中应用时机的探讨.中国微创外科杂志,2017,17(7)：630-636.

13 Hu J, Yu ZP, Wang P, et al. Clinical analysis of postpartum hemorrhage requiring massive transfusions at a tertiary center. Chin Med J (Engl),2017,130(5):581-585.

14 Poujade O, Zappa M, Letendre I. Predictive factors for failure of pelvic arterial embolization for postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet,2012,117(2):119-123.

15 Wang Z, Li X, Pan J, et al. Uterine artery embolization for management of primary postpartum hemorrhage associated with placenta accreta. Chin Med Sci J,2016,31(4):228-232.

16 Lee HY, Shin JH, Kim J, et al. Primary postpartum hemorrhage: outcome of pelvic arterial embolization in 251 patients at a single institution. Radiology,2012,264(3):903-909.

17 Kim YJ, Yoon CJ, Seong NJ, et al. Failed pelvic arterial embolization for postpartum hemorrhage: clinical outcomes and predictive factors. J Vasc Interv Radiol,2013,24(5):703-709.

18 Hunter LA. Exploring the role of uterine artery embolization in the management of postpartum hemorrhage. J Perinat Neonatal Nurs,2010,24(3):207-214.

19 Cho YJ, Oh YT, Kim SY, et al. The efficacy of pre-delivery prophylactic trans-catheter arterial balloon occlusion of bilateral internal iliac artery in patients with suspected placental adhesion. Obstet Gynecol Sci,2017,60(1):18-25.

20 Poujade O, Zappa M, Letendre I, et al. Predictive factors for failure of pelvic arterial embolization for postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet, 2012,117(2):119-123.

21 土应果，郭 民，鲁 云,等.超选择性肾动脉栓塞在闭合性肾损伤中的应用.中国微创外科杂志，2015,15(5)：434-437.

22 Zhi-Wei W, Xiao-Guang L, Jie P, et al. Uterine Artery Embolization for Management of Primary Postpartum Hemorrhage Associated with Placenta Accreta. Chin Med Sci J,2016,31(4):228-232.