结肠癌肝转移同期微创手术治疗6例报告

徐 力 谭海东 周文颖 司 爽 孙永亮 刘立国 刘笑雷 黄 笳 杨志英

(中日友好医院肝胆外科，北京 100029)

肝脏是结肠癌最常见的远处转移器官，15%～25%的患者在初次确诊结肠癌的同时即发现伴有肝脏转移[1]。结直肠癌肝转移(colon cancer with liver metastasis，CLM)也是该类患者最常见的治疗失败及死亡原因。目前认为根治性切除原发及转移病灶可延长CLM患者总体生存时间[2，3]，是CLM的最佳治疗方案[4，5]。近年来，微创外科理念及技术不断发展，极大影响CLM的手术治疗模式，但同期腹腔镜处理肝脏及结肠病灶的报道尚不多见。我院2014年6月～2017年1月对6例CLM同期行腹腔镜手术切除和射频消融(radiofrequency ablation，RFA)，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男4例，女性2例。年龄40～72岁，平均58.2岁。原发灶位于乙状结肠4例，左、右半结肠各1例。肝转移病灶数目、部位、累及范围及是否接受术前化疗情况见表1。3例接受新辅助化疗，例1、例3化疗方案为folfox+贝伐珠单抗，共4周期，结束后6周手术，例5为folfox化疗4周期，结束后4周手术。

病例选择标准：术前均行肠镜检查明确病灶位于结肠，活检病理确诊结肠癌；经腹部超声、增强CT和(或)核磁检查明确为肝转移(肝转移定义为结肠癌确诊前或确诊时发现的肝脏病灶[6])；影像学评估原发灶无腹、盆腔浸润，肝切除后剩余体积不小于原肝50%，无心肺及其他手术禁忌。

表1 6例一般资料

*Couinaud 分段

1.2 方法

明确诊断后经胸部CT、PET-CT除外肝外不可切除转移病灶，经多学科联合诊治团队(multiple disciplinary team，MDT)讨论明确初始治疗方案(包括可切除性评估、新辅助及术后辅助化疗方案制定等)；MDT评估原发灶、转移灶为可切除后行腹腔镜同期结肠癌肝转移根治手术。对复发患者再次进行MDT讨论制定进一步治疗方案。

腹腔镜肝切除：取头高脚低位，CO2建立气腹(气腹压力14 mm Hg)。置入观察镜后先全面探查腹腔，再次确定可切除性。常规先行肝脏切除。均行术中肝脏超声检查，参照术前影像资料明确肝脏转移瘤部位、数目及与肝内管道关系。依据腹腔镜肝切除专家共识[7]，非解剖性肝切除包括肝楔形切除、局部切除或病灶剜除等；解剖性肝切除主要包括肝左外叶切除、肝段切除等。以腹腔镜肝左外叶为例，具体方法：①CO2建立气腹后，取脐部作为观察孔，右侧操作孔取剑突与脐连线中点右侧5～10 cm处，左侧操作孔取剑突与脐连线中点水平与左侧腋前线相交处。②探查了解肝左外叶及病灶位置和解剖关系，剑突下插入缝肝针，将肝圆韧带于其根部悬吊于腹壁，将肝抬起(图1A)。③超声刀(日本Olympus公司)沿肝镰状韧带左缘切开肝表面实质达肝左外叶Glisson鞘表面(图1B)，辨认Glisson鞘结构后用Endo-GIA(美国Johnson公司)将其切割闭合离断。④继续切开近第二肝门部肝表面实质，显露肝左外叶肝静脉(图1C)，Endo-GIA切割闭合离断(图1D)。⑤沿左膈肌离断左冠状韧带及左三角韧带。检查断面并止血，将门静脉、胆管及肝静脉断端用可吸收夹夹闭以防止渗血。⑥切除标本放入标本袋中，待全部手术完成后取出，肝断面留置引流管自左侧穿刺孔引出。RFA(美国柯惠公司)用于直径<3 cm、位置深在或患者全身、肝脏功能难以耐受肝切除者。腹腔镜直视及超声引导下完成，单次射频时间12 min。将射频针插入肿瘤底部，打开集束电极针后锁定，接射频治疗仪进行RFA治疗。退针时针道消融。RFA输出功率0～200 W(±15%)，射频频率480 kHz(±15%)。

结肠手术：均在肝切除完成后进行。依据肿瘤部位于下腹增加1～2个操作孔。肠管及其相应的肠系膜和淋巴脂肪组织用超声刀游离，粗大血管用Hem-o-lok夹(美国Teleflex公司)夹闭离断。根据手术部位利用下腹切口扩大至5 cm，将肝脏标本及病变肠段取出体外，完成肿瘤与肠段整块切除。均接受一期消化道重建。具体手术方式见文献[8]。

2 结果

6例均行腹腔镜结肠癌根治术，除例3中转开腹行右半肝切除，其余肝脏手术均在腹腔镜下完成。除例1术中输红细胞2 U、血浆400 ml外，其余病例围手术期未输血。术后病理结直肠癌标本远、近端切缘均为阴性；肝脏切缘均为阴性，肿瘤距离切缘最小距离1 mm。术后均无肝功能不全、吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、腹腔出血、切口感染等并发症。6例随访中位时间13.5月(6～27个月)，病例1术后1年复发，再次行腹腔镜肝脏肿物射频消融术，27个月时死亡，其他病例无复发、死亡(表2)。

3 讨论

同时性CLM的手术治疗可以分为同期和分期2种[9]。既往因传统开腹同期切除原发、转移病灶，切口往往自下而上纵贯整个腹部，甚至再加横行“十字”形切口，创伤大、并发症发生率高，患者也往往难以耐受。近年来，腹腔镜、射频消融等微创理念及技术的应用，大大降低同期治疗CLM的手术创伤。与分期手术相比，同期切除并未增加并发症发生率，同时能够缩短住院时间，减轻患者对于二次手术的心理压力[10]。此外，患者接受同期切除后可以尽早开始术后治疗，避免2次手术等待期间肿瘤进展，甚至错过根治性切除时机的风险。近年来，有学者[11，12]倾向于同期手术，可以获得更好疗效。

图1 腹腔镜肝左外叶切除术 A.肝圆韧带悬吊，以便充分显露游离左外叶肝脏；B.超声刀由浅至深逐步离断肝实质；C.近第二肝门除显露肝左静脉；D. Endo-GIA离断肝左静脉

病例手术方式手术时间(min)术中出血量(ml)术中输血量(ml)是否输血淋巴结清扫(枚)恢复排气时间(d)随访时间(月)转归1局部切除+射频消融4301000430是9527死亡2局部切除+射频消融300100300无15518无复发,存活3中转开腹右半肝切除450200450无22616无复发,存活4左外叶切除+射频消融250300250无11411无复发,存活5左外叶切除300300300无1889无复发,存活6Ⅵ段切除280500280无1666无复发,存活

术前MDT准确评价CLM的可切除性是能否同期完成R0切除、获得满意疗效的根本保证，其中肝转移病灶部位、数量的确定及肝功能评估尤为关键。本组6例术前均经MDT讨论，3例初诊时判定肝转移灶潜在可切除。经新辅助化疗后再次MDT讨论认为治疗效果满意，满足手术干预指佂。此外，我们认为建立术前超声、CT、MRI等影像资料与术中超声比对体系，对于明确肝转移病灶、避免术中遗漏尤为重要，全部参与手术的医生应集体术前阅片，并建议至少1名手术医生参与肝脏转移病灶的术前超声检查。

目前，腹腔镜结肠癌手术已取得和开腹手术一样甚至是更好的效果[13]，因此，在实际工作中如何处理肝脏转移病灶往往决定同期手术方式[14]。近年来，腹腔镜肝脏手术发展日趋成熟，但在同期治疗CLM中的应用尚处探索阶段，缺乏高级别循证医学证据[15]，相关指南及共识中亦未予明确推荐。Inoue等[16]比较腹腔镜与开腹肝切除治疗CLM的短期疗效，腹腔镜组术中出血量、术后住院时间及肝功能恢复方面存在优势。本组病例1、2、4、5、6分别接受腹腔镜肝切除，全部获得R0切除的前提下同样获得满意的短期疗效。尽管已有回顾性研究及meta分析评价腹腔镜肝切除应用于CLM同期切除术后1、3、5年生存率与开腹手术相当[17,18]，但多数病例肝转移个数较少，缺乏代表性，故其长期疗效尚需进一步研究。作为一项微创外科技术，腹腔镜肝切除在CLM中的应用必须首先严格遵循肿瘤治疗原则[6]：①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；②根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全(R0)切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积≥30%～50%；③患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。此外，作为CLM治疗的新趋势，腹腔镜肝切除的适用范围需要严格规范，以确保安全性及微创效果。参照腹腔镜肝切除治疗原发性肝脏肿瘤，并结合自身经验，我们认为肝转移灶位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段，Ⅳa及Ⅷ段表浅者，且病灶累及肝段数不超过3个或局限于半肝，腹腔镜肝切除安全可行；转移灶大小及数并非是能否行腹腔镜肝切除的决定因素，但病灶越大、数目越多，R0切除的前提下确保足够残留肝脏体积越困难，加之创面多、手术时间长，故一般建议单一病灶直径小于5 cm、不超过5个。对于腹腔镜肝右后叶、右半肝切除，尽管有学者[19]进行了初步尝试，但因手术难度较大，目前无论国际或国内指南及共识均不在推荐范围内，特别是对于接受术前化疗者，化疗药物往往导致肝脏不同程度的病变，腹腔镜肝切除尤需谨慎。本组病例3接受含有奥沙利铂方案的化疗，术中探查可见肝脏呈淤血表现，质地脆、极易出血，且肝转移病灶累及右肝3个肝段，位置深在，故转开腹肝切除。

RFA安全、创伤小、操作简便，为CLM局部治疗提供又一选择[20]。目前，对RFA的临床疗效报道不一。欧洲一项大规模随机对照临床研究表明对于直径<3 cm的转移灶，RFA治疗效果与手术切除相近[21]，另有研究[22,23]显示RFA对肝转移癌治疗效果欠佳，局部复发率高。我们的经验是，对于患者肝转移病灶部位深在、切除困难、肝功能及全身状况难以耐受手术切除者，RFA可作为肝切除治疗CLM的有效补充，但病灶直径应<3 cm，且远离胆管以确保足够的消融范围(0.5～1 cm)[24]。病例2、4均已在腔镜下切除大部分病灶，如继续切除位置深在的Ⅷ、Ⅳa段病灶可能增加手术风险，故对其进行RFA治疗(直径最大3 cm)，随访过程尚未见肿瘤复发。病例1除Ⅷ段病灶难以腹腔镜下切除外，既往合并慢性阻塞性肺病，呼吸功能差，有效缩短手术时间，降低手术创伤，更加凸显出腹腔镜肝切除联合RFA的微创优势。

总之，腹腔镜和RFA等技术的应用为同期微创治疗CLM提供更多选择，但尚处于探索阶段。微创时代的CLM治疗必须以肿瘤治疗原则为前提，准确筛选适应证患者，合理选择手术时机和手术策略，以最小的创伤，使CLM患者得到适当合理的治疗，以求得到最大的获益。

参考文献

1 Leporrier J，Maurel J，Chiche L，et al. A population-based study of the incidence, management and prognosis of hepatic metastases from colorectal cancer. Br J Surg，2006，93(4)：465-474.

2 Choti MA，Sitzmann JV，Tiburi MF，et al. Trends in long-term survival following liver resection for hepatic colorectal metastases. Ann Surg，2002，235(6)：759-766.

3 Jegatheeswaran S, Mason JM, Hancock HC, et al. The liver-first approach to the management of colorectal cancer with synchronous hepatic metastases: a systematic review. JAMA Surg,2013,148(4):385-391.

4 Fontana R，Herman P，Pugliese V，et al. Surgical outcomes and prognostic factors in patients with synchronous colorectal liver metastases. Arq Gastroenterol,2014,51(1)：4-9.

5 Araujo RL，Gonen M，Allen P，et al. Positive postoperative CEA is a strong predictor of recurrence for patients after resection for colorectal liver metastases. Ann Surg Oncol,2015,22(9):3087-3093.

6 中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中国抗癌协会大肠癌专业委员会，等.结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2016版).中华消化外科杂志,2016,15(8):755-767.

7 中华医学会外科学分会肝脏外科学组.腹腔镜肝切除术专家共识和手术操作指南(2013版).中华外科杂志,2013,51(4)：289-292.

8 李新源,韩晓鹏,刘宏斌,等.腹腔镜辅助结直肠癌根治术的临床应用.腹腔镜外科杂志,2010，15(9)：672-675.

9 Siriwardena AK，Mason JM，Mullamitha S，et al. Management of colorectal cancer presenting with synchronous liver metastases. Nat Rev Clin Oncol，2014，11(8)：446-459.

10 Nachmany I，Pencovich N，Zohar N，et al. Laparoscopic versus open liver resection for metastatic colorectal cancer. Eur J Surg Oncol,2015,41(12):1615-1620.

11 Nanji S，Mackillop WJ，Wei X，et al. Simultaneous resection of primary colorectal cancer and synchronous liver metastases: a population-based study. Can J Surg,2017，60(2):122-128.

12 Abelson JS, Michelassi F, Sun T, et al. Simultaneous resection for synchronous colorectal liver metastasis: the new standard of care? J Gastrointest Surg,2017,21(6)：975-982.

13 Vennix S, Pelzers L, Bouvy N, et al. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev,2014,4:D5200.

14 刘 荣，贾宝庆.结直肠癌肝转移腹腔镜一期联合切除专家共识.中华腔镜外科杂志(电子版)，2014,7(1):1-3.

15 Lupinacci RM，Andraus W，De Paiva HL，et al. Simultaneous laparoscopic resection of primary colorectal cancer and associated liver metastases: a systematic review. Tech Coloproctol,2014,18(2):129-135.

16 Inoue Y，Hayashi M，Tanaka R，et al. Short-term results of laparoscopic versus open liver resection for liver metastasis from colorectal cancer: a comparative study. Am Surg,2013,79(5):495-501.

17 Hasegawa Y，Nitta H，Sasaki A，et al. Long-term outcomes of laparoscopic versus open liver resection for liver metastases from colorectal cancer: A comparative analysis of 168 consecutive cases at a single center. Surgery,2015,157(6):1065-1072.

18 Schiffman SC，Kim KH，Tsung A，et al. Laparoscopic versus open liver resection for metastatic colorectal cancer: a meta-analysis of 610 patients. Surgery，2015，157(2)：211-222.

19 Hu MG，Ou-Yang CG，Zhao GD，et al. Outcomes of open versus laparoscopic procedure for synchronous radical resection of liver metastatic colorectal cancer: a comparative study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2012,22(4):364-369.

20 Abdalla EK，Bauer TW, Chun YS，et al. Locoregional surgical and interventional therapies for advanced colorectal cancer liver metastases: expert consensus statements. HPB(Oxford),2013,15(2):119-130.

21 宋鹏远，孙亚红，郭 亚，等.微波消融与手术切除结直肠癌肝转移的疗效比较.中国微创外科杂志,2015,15(10):887-890.

22 Agcaoglu O，Aliyev S，Karabulut K，et al. Complementary use of resection and radiofrequency ablation for the treatment of colorectal liver metastases: an analysis of 395 patients. World J Surg,2013,37(6):1333-1339.

23 Nishiwada S，Ko S，Mukogawa T，et al. Comparison between percutaneous radiofrequency ablation and surgical hepatectomy focusing on local disease control rate for colorectal liver metastases. Hepatogastroenterology,2014,61(130):436-441.

24 Solbiati L，Ahmed M，Cova L，et al. Small liver colorectal metastases treated with percutaneous radiofrequency ablation: local response rate and long-term survival with up to 10-year follow-up. Radiology,2012,265(3):958-968.