应用窄谱光成像技术经尿道等离子切除非肌层浸润性膀胱癌41例报告*

刘定益 胡 桑 王 健 俞家顺 唐 崎 周燕峰 李文敏 何竑超

(上海浦南医院泌尿外科，上海 200125)

膀胱尿路上皮细胞癌患病率占泌尿系肿瘤的第1位，非肌层浸润性膀胱癌占膀胱初发膀胱肿瘤70%。经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是非肌层浸润性膀胱癌的主要诊断和治疗手段，膀胱镜检查是诊断膀胱癌最可靠的方法[1]。窄谱光成像(narrow band imaging，NBI)显示黏膜表面微细结构和黏膜下血管较传统白光模式的膀胱镜清楚，立体感更强，有助于微小病灶的早期发现和诊断[1]。2015年1月～2017年4月我们应用NBI技术经尿道等离子切除治疗非肌层浸润性膀胱癌41例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组41例，男31例，女10例。年龄39～82岁，平均63.5岁。间断性、无痛性肉眼血尿35例，镜检血尿6例。多发肿瘤26例(2～5个，平均3.5个)，肿瘤直径0.2～4 cm，中位数2.9 cm；单发肿瘤15例，肿瘤直径 0.3～4 cm,中位数2 cm。肿瘤位于膀胱左侧壁12例，右侧壁11例，底壁7例，顶壁4例，颈部2例，散在膀胱各壁5例。术前经B超或CTU显示膀胱占位，均经膀胱镜定位和活检定性为尿路上皮癌，其中G137例，G34例；肿瘤临床分期，pT124例，pT2a17例。合并冠心病6例，2型糖尿病5例。

病例选择标准：①膀胱镜活检病理证实为膀胱尿路上皮癌；②临床分期≤T2a。排除标准：①合并上尿路肿瘤；②临床分期≥ T2b；③不能耐受经尿道膀胱肿瘤切除术；④凝血功能障碍；⑤不能配合手术；⑥严重尿道狭窄。

1.2 方法

1.2.1 器悈和设备 F26Olympus等离子电切镜，可360°旋转连续冲洗，冲洗液为生理盐水。具有NBI功能Olympus成像设备，在操作过程中可随时切换成白光(white light cystoscopy, WLC)和NBI模式观察膀胱内病灶。

1.2.2 手术方法 硬膜外麻醉。在Olympus监视器下窥视，置入F26Olympus等离子电切镜。先用WLC全面观察膀胱内肿瘤的部位、大小、数目、肿瘤蒂的宽度和距离输尿管开口的距离，然后切换成NBI再次同样观察膀胱，对膀胱内明显呈现棕褐色血管黏膜(图1、2)1～3处进行电切后电灼。对10例NBI显示正常膀胱黏膜中的6例各取一小块膀胱黏膜组织，取出电切或活检标本并分别标明后对膀胱肿瘤进行电切，对蒂长小肿瘤先从肿瘤蒂部顺行或逆行离断肿瘤，对无法显示蒂部或宽蒂的肿瘤，采用从肿瘤边缘开始逐层深入电切的方法切除肿瘤，直达肿瘤深肌层，同时切除肿瘤边缘1 cm正常膀胱组织。对多发肿瘤采用先小后大，先易后难的方法[2]。

1.2.3 术后处理 均保留导尿。对创面大，术后尿色较红者给予生理盐水膀胱持续冲洗，至冲洗尿液清或微红为止。膀胱穿孔者保留导尿2周。术后按中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[1]进行常规吡柔比星膀胱内化疗。每3个月膀胱镜复查1次。

图1 WLC下显示膀胱黏膜局部充血 图2 NBI显示相同部位明显棕褐色病变，病理为尿路上皮癌

2 结果

手术时间12～56 min，平均25 min。术中无经尿道切除综合征(transurethral resection syndrome，TURS)发生。发生闭孔神经反射14例，腹膜外穿孔2例，无中转开放手术。7例术后膀胱持续冲洗，持续冲洗1 d，尿色转清；余34例术后1～3 d尿色自然转清。术后病理均为尿路上皮细胞癌，其中低级别33例，高级别8例。对41例膀胱癌之外WLC检查无明显异常的膀胱黏膜，切换成NBI后对31例明显棕褐色血管黏膜进行电切活检，取到69枚标本，其中6例9枚病理标本显示尿路上皮细胞癌，余60枚病理显示均为慢性炎症，阳性预测值19.4%(6/31)，阴性预测值80.6%(25/31)。6例NBI显示无明显异常的膀胱黏膜标本病理提示为少量炎性细胞浸润尿路上皮2例，正常膀胱黏膜4例。41例术后随访3～12个月，平均6个月，肿瘤复发5例，复发率12.2%(5/41)，再次TURBT，未发现肿瘤病理分级进展。

3 讨论

3.1 等离子电切镜电切膀胱肿瘤注意事项

①等离子电切膀胱肿瘤具有不发生TURS、不用负极板和止血效果好的优点[2]，但不能避免闭孔神经反射的发生。在0.5%利多卡因局部封闭闭孔神经的情况下，可能会减轻闭孔神经反射程度，但难以避免闭孔神经反射的发生。我们体会为减轻闭孔神经反射程度或减少闭孔神经反射造成膀胱穿孔，最好的办法是在切除近膀胱三角区侧壁肿瘤前，进行闭孔神经封闭，切除肿瘤时，稍微伸出电切环对肿瘤进行多次浅切、少切，可以避免膀胱完全穿孔，即使发生闭孔神经反射，电切镜的外鞘可以阻挡电切环进一步深入膀胱壁层，避免造成严重、更深的穿孔。本组发生2例膀胱腹膜外穿孔，由于穿孔比较深，无法看见深处的出血血管，继续采用浅切、少切的方法，由浅入深逐步切除穿孔边缘的膀胱肿瘤或膀胱组织，到膀胱外脂肪层内找到切断的血管，成功进行电凝止血。由于小或容易处理的肿瘤均已完成切除，在完成穿孔处电凝止血后迅速完成TURBT，放置导尿管,无严重并发症发生，体现TURBT对多发肿瘤采用先小后大，先易后难方法的优势[2]。②硬性膀胱镜对膀胱前壁肿瘤存在盲区，对膀胱前壁盲区的观察要借助于70°镜或膀胱软镜才能避免漏诊[3]。通常用电切镜对膀胱前壁肿瘤电切难以完成，我们在TURP中采用减少膀胱充盈和助手在耻骨上区加压的方法可以消灭膀胱前壁盲区，达到完全切除膀胱肿瘤的目的。

3.2 NBI在TURP中的作用

NBI是一种通过增加供应膀胱肿瘤组织血管与膀胱正常组织对比度的高分辨率光学内镜设备。具有NBI功能的内镜外形和操作与普通内镜基本相同，在操作过程中可非常方便地把WLC切换成NBI观察膀胱病灶。NBI的原理是采用狭带滤光器代替传统的宽带滤光器，把白光过滤，留下605、540 nm与415 nm波长的红、绿和蓝狭谱光，狭谱光波穿透膀胱黏膜的深度是不同的，红色波段(605 nm)可深达黏膜下层，可以显示黏膜下血管网，蓝色波段(415 nm)穿透黏膜较浅，绿色波段(540 nm)显示红色波段与蓝色波段之间的血管,显示的血管呈棕褐色，膀胱癌的营养血管呈密集而不规则状，NBI通过强化黏膜下血管，明显提高正常膀胱黏膜与膀胱癌之间的对比度，立体感更强，同时应用WLC和NBI进行检查时，NBI可额外发现17.1%的膀胱肿瘤，在NBI下行TURBT较WLC下TURBT至少可以降低10%的术后1年复发率[1，4～7]。本组对31例WLC显示膀胱癌旁或“正常”膀胱黏膜，同时应用NBI显示69处棕褐色血管黏膜进行电切活检，6例9枚标本病理证实为膀胱癌，可以显示14.6%(6/41)额外膀胱微小癌，阳性预测值19.4%(6/31)，阴性预测值80.6%(25/31)。阳性预测值低的主要原因是难以与慢性炎症引起的膀胱黏膜改变区别。对膀胱肿瘤是否采用随机多点膀胱活组织检查一直存在不同观点，May等[8]分析1033例膀胱肿瘤随机多点活组织检查，认为在TURBT中随机多点活组织检查有利于发现膀胱肿瘤的潜在风险，对术后治疗方案的选择有重要指导意义。Meijden等[9]认为膀胱肿瘤随机多点活组织检查对发现意外肿瘤和术后肿瘤治疗计划意义不大。从本组结果来看，应用NBI技术可以避免盲目的随机多点活组织检查，且TURBT对NBI发现的异常黏膜进行电灼，并无大碍，相反，膀胱癌患者将获得减少遗漏切除微小膀胱癌的利益。

总之，应用等离子设备进行TURBT中应注意减少或减轻闭孔神经反射。通过减少膀胱充盈和在麻醉状态下由助手在耻骨上区加压的方法可以消灭膀胱前壁盲区，达到完全去除膀胱肿瘤的目的。NBI可以发现WLC难以发现微小膀胱癌病灶，根据NBI的发现进行TURBT将有助于减少膀胱肿瘤的复发率，减少或避免盲目随机多点膀胱活组织检查。由于随访时间短，病例较少， NBI技术的优点还有待积累更多病例和长期随访的结果。

参考文献

1 那彦群，叶章群，孙颖浩，等主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京：人民卫生出版社，2014.20-60.

2 刘定益，王名伟，王 键，等.经尿道双极等离子电切系统治疗膀胱癌85例报告.中国微创外科杂志，2010，10(10)：870-872.

3 经 浩，刘定益，主编.泌尿腔内诊治图谱.第3版.北京：人民卫生出版社，2017.195-203.

4 Zhu YZ, Shen YJ, Ye DW, et al. Narrow-band imaging flexible cystoscopy in the detation of clinically unconfirmed positive urine cytology. Urol Int,2012,88(1):84-87.

5 Shen YJ, Zhu YP, Ye DW, et al. Narrow-band imaging flexible cystoscopy in the detation of primary non-muscle invasive bladder cancer: a "second look" matters? Int Urol Nephrol,2012,44(2):451-457.

6 Naselli A, Introini C, Timossi L, et al. A randomized prospective trial to assess the impact of transurethral resection in narrow band imaging modality on non-muscle-invasive bladder cancer recurrence. Eur Urol,2012,61(5):908-913.

7 Liu JJ, Droller MJ, Liao JC. New optical imaging technologies for bladder cancer: consideration and perspectives. J Urol,2012,188(2):361-368.

8 May F, Treiber U, Hartung R, et al. Significance of randon bladder biopsies in superficial bladder cancer. Eur Urol,2003,44(1):47-50.

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