关节镜下双襻法治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

石泽锋 孙 可

(广西壮族自治区人民医院骨科，南宁 530021)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨止点撕脱骨折在临床上并不多见，占儿童膝关节损伤2%～5%，占ACL损伤1%[1，2]。随着运动损伤和交通事故的增多，ACL胫骨止点撕脱骨折的发生率有所增加，处理不当，容易引起膝关节前向不稳定、髁间窝撞击、膝关节僵硬等并发症，严重影响膝关节功能。如骨折无明显移位，可采取保守治疗。对于移位的ACL胫骨止点撕脱骨折，关节镜下进行骨折复位固定是目前主要的治疗方式。临床用于此类骨折的内固定方式多种多样，如克氏针固定、钢丝固定、缝线固定、螺钉固定、带线锚钉固定等，各有利弊。2016年1月～2017年4月我科采用关节镜下EndoButton双襻固定治疗ACL胫骨止点撕脱骨折12例，临床疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男7例，女5例。年龄6～28岁，平均23.6岁。成年11例，儿童1例。主要症状为膝关节疼痛，伴膝关节不稳定。左膝6例，右膝6例。致伤原因：高处坠落伤2例，运动损伤5例，交通伤5例。单纯ACL胫骨止点撕脱骨折10例，2例合并半月板损伤，均无膝关节侧副韧带及关节内其他结构损伤，无肢体其他部位骨折脱位。受伤到手术时间4～10 d，平均6.8 d。术前检查前抽屉试验、Lachman试验及轴移试验均为阳性，Lysholm膝关节评分(44.5±2.1)分。根据Meyers等[3]及Zaricznyj等[4]建立的骨折分型，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。

病例选择标准：移位的ACL胫骨止点撕脱骨折，无其他影响术后康复的合并伤。

1.2 方法

仰卧位，患侧大腿备气囊止血带。椎管内麻醉10例，全身麻醉2例(常规行椎管内麻醉，若椎管内麻醉困难或患者要求全身麻醉采用全身麻醉)。关节镜下操作通过常规的前外侧和前内侧入路完成。经前外侧入路进镜检查，探查ACL及骨附着，注意是否存在其他合并损伤。经前内侧入路清理关节腔，清理骨折端间的血痂、软组织、游离碎骨块及部分半月板横韧带(图1A)。膝关节伸直位或稍屈曲位，用探钩或刮匙复位骨折，初步检查ACL张力，如较松弛，用打磨器加深骨床(图1B)。于胫骨结节内侧约2 cm做一纵切口，长约2 cm，经前内侧入路置入45° ACL重建定位器(美国施乐辉公司)，从胫骨结节内侧向ACL附着部骨块中心钻孔建立骨隧道(图1C)。钻孔时，成人选用直径2.7 mm钻头，儿童选用直径2.0 mm克氏针。从胫骨结节内侧将硬膜外穿刺针置入骨隧道，然后经硬膜外穿刺针置入普迪思缝线(美国强生公司)。缝线一端留在胫骨结节内侧骨隧道外口处备用，另一端进入关节腔，再用探钩或缝线抓钳将其从前内侧入路引出关节腔备用(图1D)。将EndoButton钢板(美国施乐辉公司)自带的襻移除，将两股5号爱惜邦缝线(美国强生公司)或两股高强线(美国施乐辉公司)穿过钢板中间两孔，用于牵引和固定。通过预置的普迪思缝线将EndoButton钢板从前内侧入路引入关节腔，钢板上的缝线经骨隧道自胫骨结节内侧引出(图1E)，于膝关节接近伸直位拉紧缝线使钢板紧贴骨块，缝线通过骨隧道外口处另一EndoButton钢板用推结器进行打结，牢固固定ACL胫骨止点骨折(图1F)。行前抽屉试验，检查骨块是否固定可靠。最后止血，冲洗，缝合切口。

术后处理：术后24 h内患肢弹力绷带包扎，患膝进行冷疗。术后患膝常规使用可调节膝关节支具固定于伸直位，如暂无支具用长腿石膏托临时固定，后再更换为支具固定，同时行股四头肌等长收缩锻炼。术后2～4周开始膝关节主动屈伸，术后4周开始在膝关节支具保护下扶拐部分负重行走，术后8～12周逐渐过渡到完全负重。

1.3 疗效评定

X线片评估骨折复位及愈合情况；前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验评估膝关节稳定性；采用Lysholm膝关节评分评估膝关节功能。

1.4 统计学分析

2 结果

手术时间55～115 min，平均79.5 min。术后住院时间4～7 d，平均4.8 d。住院期间无切口感染、血管神经损伤、下肢深静脉血栓等并发症。12例随访3～12个月，平均7.8月。末次随访X线片示10例骨折解剖复位，2例近解剖复位，12例均骨性愈合，无感染、髁间窝撞击、关节弹响、关节交锁等并发症。术后检查前抽屉试验、Lachman试验及轴移试验均为阴性。Lysholm膝关节评分由术前(44.5±2.1)分提高至末次随访(92.3±1.9)分(t=69.983，P=0.000)。典型病例见图2～4。

3 讨论

ACL胫骨止点撕脱骨折多见于运动损伤、车祸伤或坠落伤，损伤机制与ACL类似[5]。当膝关节处于过伸位或屈曲位伴有胫骨旋转时，ACL过度紧张，此时容易出现ACL断裂或其止点的撕脱骨折。由于ACL是维持膝关节前向稳定和旋转稳定的重要结构，ACL胫骨止点撕脱骨折可能会导致膝关节不稳并引起关节内其他结构的继发损伤，影响膝关节功能，因此，需要积极干预。按Meyers等[3]、Zaricznyj等[4]建立的骨折分型，ACL胫骨止点撕脱骨折主要分为4型： Ⅰ型骨折无移位或移位不明显，膝关节伸直无受限；Ⅱ型骨折撕脱骨块前1/3或后1/2抬起，前方或后方与胫骨平台相连；Ⅲ型骨折完全移位、旋转；Ⅳ型骨折为完全移位的粉碎性骨折。Ⅰ型骨折可以采取保守治疗的方式，用石膏或膝关节支具将患膝固定于轻度屈曲位或伸直位6周；Ⅲ型和Ⅳ型骨折完全移位，需要手术治疗；Ⅱ型骨折究竟是采取保守治疗还是手术治疗，目前仍有争议[6,7]。Bogunovic等[1]认为对于移位的胫骨止点撕脱骨折，如采取保守治疗，客观临床检查膝关节不稳定的发生率高达70%，患者主观体验膝关节不稳定的发生率高达54%，术后客观临床检查和患者主观体验膝关节不稳定的发生率分别为14%、1.2%。分析原因，一方面可能与骨折断端间软组织嵌插导致骨折无法复位及骨折不愈合有关，另一方面可能是因为ACL回缩、骨折块抬起致ACL松弛，遗留膝关节不稳。此外，长时间的石膏或支具外固定容易引起股四头肌挛缩、关节粘连等并发症，不利于膝关节功能的恢复。因此，多数学者建议对移位的ACL胫骨止点撕脱骨折应积极进行手术治疗[1，5，7，8]。甚至有学者[5]认为Ⅰ型骨折采取手术治疗也可获益。

图1 手术方法示意图(作者手稿) A.清理骨折端；B.复位骨折；C.通过45° ACL重建定位器建立骨隧道；D.普迪思缝线作为引导线，从胫骨结节内侧经骨隧道内的硬膜外穿刺针穿入关节腔，再经前内侧入路引出关节腔；E.用普迪思缝线将EndoButton引入关节腔，同时将EndoButton上预置的5号爱惜邦缝线或高强线经骨隧道自胫骨结节内侧引出； F.拉紧缝线使关节腔内的EndoButton紧贴骨折块，缝线于胫骨结节内侧通过另一EndoButton打结固定骨折 图2 28岁，女，运动伤，ACL胫骨止点撕脱骨折(Ⅱ型) A.术前膝关节X线、MRI示ACL胫骨止点前缘翘起；B.术后膝关节X线片示骨折解剖复位；C.术中见ACL胫骨止点骨折；D.骨折复位后用45°ACL重建定位器建立胫骨隧道；E.经胫骨隧道置入硬膜外穿刺针，再经硬膜外穿刺针置入普迪思缝线作为引导线；F.将EndoButton引入关节腔固定骨折, 屈膝90°见骨折固定牢固；G.伸膝未见髁间窝撞击 图3 6岁，男，坠落伤，ACL胫骨止点撕脱骨折(Ⅲ型) A.术前膝关节X线示ACL胫骨止点骨折完全移位；B.术后4周膝关节X线示骨折复位良好；C，D.术后4周屈膝达90°，前抽屉试验阴性，开始在膝关节支具保护下行走 图4 26岁，女，交通伤，ACL胫骨止点撕脱骨折(Ⅳ型) A.术前膝关节X线示ACL胫骨止点粉碎性骨折；B.术后3个月膝关节X线示骨折愈合； C.术后3个月膝关节屈伸活动正常，逐步恢复体育运动

关节镜下骨折复位内固定是目前ACL胫骨止点撕脱骨折手术的优先选择[6，9]。相比开放性手术，创伤小、术后疼痛轻、恢复快、切口感染率低，且可较好观察关节内合并伤并进行处理，优势明显。手术入路通常采用膝关节镜常规的前内侧入路和前外侧入路[8]。近年来，有学者[9]认为常规入路距离骨折部位较近，不利于镜下观察和操作，建议采取高位的髌旁内侧或外侧入路进行手术，可减小髌下脂肪垫和半月板横韧带的干扰，更好地观察骨折部位并进行骨折的复位和固定。随着关节镜技术的日益成熟，镜下骨折复位固定的方式也日趋多元化。临床上用于ACL胫骨止点撕脱骨折的内固定材料主要包括克氏针、钢丝、缝线、螺钉、带线锚钉和EndoButton等[10～15]，其中钢丝、缝线和螺钉最为常用，各有其优缺点。钢丝固定经济实惠，但存在固定强度不足、钢丝断裂、骨隧道切割、需要二次手术取出等问题；缝线固定可靠、适用于粉碎性骨折且无需二次手术取出，但不可避免存在内固定松动、骨隧道切割的风险；螺钉固定强度虽好，但对骨折块的要求高，如骨折块太小或粉碎则不适用，且因其对骺板损伤大，儿童骨折是使用禁忌[1，10，13]。

有关ACL胫骨止点撕脱骨折的报道样本量均不大，哪种内固定方式更好，目前尚缺乏较为系统全面的临床研究和生物力学研究。本组采用关节镜下双襻法治疗ACL胫骨止点撕脱骨折，术后膝关节稳定性好，临床疗效满意。我们认为EndoButton双襻法在固定强度方面具有一定的优势。Hapa等[14]对EndoButton、高强缝线和带线锚钉的固定强度进行生物力学测试，结果显示采用EndoButton固定骨折位移更小，稳定性明显优于高强缝线和带线锚钉。Boileau等[16]采用类似的方法进行镜下Latarjet手术，结果显示EndoButton双襻固定的稳定性及骨愈合率优于螺钉固定。理论上讲，EndoButton双襻固定属于“弹性”固定，原理类似于张力带，当关节屈伸活动时可产生骨折端的加压，初始稳定性好，可早期进行膝关节功能锻炼和负重活动，加快康复，降低术后膝关节僵硬的风险。Sekiya等[9]报道5例术后即刻部分负重，术后2周开始膝关节功能锻炼，并无内固定失效的发生。Loriaut等[8]鼓励患者术后即刻完全负重，术后8周进行游泳、骑自行车等训练，2年随访骨折愈合良好、膝关节功能满意。本组患者术后2～4周开始膝关节功能锻炼，4周开始支具保护下部分负重行走，未出现内固定失效和骨折移位的情况。EndoButton固定属“面”固定，内植物-骨接触界面更大，可应用于Ⅳ型粉碎性骨折。另外，EndoButton钢板在固定骨折的同时，可以固定ACL胫骨止点的部分纤维，有助于恢复ACL的张力。由于双襻法只需建立一个骨隧道，且通过胫骨结节内侧的EndoButton钢板打结固定，故不存在骨隧道切割的情况。对于儿童ACL胫骨止点撕脱骨折，选择2 mm或1.5 mm光滑克氏针建立骨隧道即可完成过线操作，对骺板损伤小，减少术后出现骨骺发育异常的机率。当然，由于关节内的EndoButton钢板体积较大，可能会产生髁间窝撞击，导致膝关节伸直功能障碍，但无论本组病例还是文献报道均无类似情况[8,9]。

总体而言，关节镜下双襻法具有损伤小、操作简单、固定可靠、康复快、并发症少、疗效满意、适应证广等优点，可作为治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的一种有效方法。由于本组样本量较小，随访时间较短，且缺乏与其他治疗方式的对照，确切疗效及应用优势还需要进一步的研究证实。另外，治疗费用较高、需二次手术取出也是临床要考虑的问题。

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