动态肺部超声监测早产儿机械通气治疗拔管期中的临床价值*

尚彪 覃夏川 刘学彬 田鹏 刘娟 张鸿何刚白静丁小燕

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院， 1.新生儿科；2.超声科，四川 南充 637000)

随着肺部超声迅猛发展，对危急重症患者具有明显的评价优势，已逐渐成为国内外新生儿重症监护单位替代胸部X线而成为新生儿肺部疾病的一线诊断手段[1]。小于34周的早产儿易发生早产儿呼吸暂停、呼吸窘迫甚至呼吸衰竭，在临床上需要机械通气治疗，机械通气治疗时间、拔管时间、拔管中枸橼酸咖啡因剂量调节、安全性和有效性等存在较大的争议[3.4]。本研究采用肺部超声连续动态监测和指导小于34周早产儿行机械通气治疗，对比分析肺部超声指导下机械通时间、拔管时间[13]、拔管中枸橼酸咖啡因剂量调节[11]、有效性和不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2013～2015年125例我院新生儿科收治的因呼吸暂停、呼吸窘迫[4，15]、呼吸衰竭需行机械通气治疗的小于34孕周的早产儿进入本研究，随机分为超声指导组57例和非超声指导组68例，采用详细记录两组早产儿的疾病控制情况、机械通气时间、拔管时间、拔管中枸橼酸咖啡因剂量调节、成功率和不良反应的临床资料进行统计分析。本研究纳入早产儿诊断标准参照[2]《实用新生儿》第4版，胎龄小于37周，本项纳入研究对象为小于34周的早产儿。

1.2 方法

1.2.1 机械通气 125例小于34孕周的早产儿均在出生后不久出现呼吸暂停、呼吸窘迫、呼吸衰竭，常规给予机械通气治疗，操作步骤严格按照无菌操作规范进行。与此同时，积极抗感染治疗，维持内环境稳定，给予静脉营养支持治疗。其中57例小于34孕周早产儿纳入超声指导组在进行机械通气过程中、机械通气拔管中和拔管后期管理中应用肺部超声监测，指导机械通气时间和通气量的调节、辅助拔管时间的界定、指导拔管中枸橼酸咖啡因剂量调节和拔管后不良反应的监测；另外68例小于34孕周早产儿则未采用超声监测和指导，根据经验判定机械通气时间、拔管时间和拔管中枸橼酸咖啡因剂量调节。

1.2.2 肺部超声的检测 采用Mindray M9便携式彩色多普勒超声诊断系统，配备凸阵(C5-1s)和线阵探头(L12-4s)，探头频率5.0～12MHz，检查时保持患儿安静，取仰卧或侧卧位，检查时根据患儿体质量指数和病变位置深度调整探头类型和探头频率，探头与肋骨垂直或平行，以腋前线，腋后线为界，将每侧肺脏分为前、侧、后3个区，双侧共计6个区域进行扫查。检查中采用连续动态监测，根据具有胸膜线异常、A线消失、肺滑消失、肺实变伴动态支气管充气征或支气管充液征、胸腔积液、肺泡间质充气征和过度充气等表现，指导机械通气时间和通气量大小，辅助拔管时间界定，指导拔管中枸橼酸咖啡因剂量调节和拔管后不良反应的监测参照Bouhemad等[13，5]提出的根据不同区域的超声表现进行评分以量化肺部病变。肺通气超声将肺部超声超声情况分成4级[13，5]。1级：正常通气，可见肺滑，A 线偶见B线；2级：肺通气量减少(B线间距7mm)；3级：肺部通气严重减少(B线间距<3mm或呈弥漫性白肺样改变)；4级：肺实变伴动态支气管充气征。根据肺部超声监测由1～2位经验丰富的超声医生执行，机械通气治疗后开始每天上午复查超声，见图1。

1.2.3 超声指导方法 根据超声评分决定机械通气时间和通气量大小并做临床治疗调整。超声评分为4级时，处理继续机械通气并加强抗感染，减轻肺水肿等治疗；超声评分3级时，处理继续机械通气治疗，根据氧合情况提高呼吸机参数，必要时加用PS物质替代治疗，可加大枸橼酸咖啡因治疗剂量；超声评分2级时，处理继续机械通气并根据氧合调整呼吸机参数，维持内环境稳定，为撤机做准备；当超声评分为1级时为界定拔管时间，指导拔管中枸橼酸咖啡因剂量调节和拔管后不良反应的监测。

1.2.4 疗效评价 显效：拔管顺利，病程中未再插管机械通气，拔管后不伴有明显的心动过速、烦躁不安、喂养不耐受；有效：拔管后，伴气促，需要CPAP或高流量吸氧，出现心动过速、烦躁不安、喂养不耐受等临床表现；无效：不能顺利拔管，仍需机械通气治疗。

2 结果

2.1 超声指导组和非超声指导组组间拔管疗效比较 超声指导组57例中拔管总有效率为93.0%，其中显效56.1%、有效36.8%和无效7.0%；非超声指导组68例中总有效率为76.5%，其中显效32.4%，有效45.6%和无效22.0%。两组间总有效率、显效、无效比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

图1 肺部超声声像图Figure 1 Pulmonary ultrasonography注：a～d.箭头所指为B线；e、f.箭头所指为A线；g.胸膜线与B线；h.肺实变与胸腔积液

Table1Comparisonoftheeffectofultrasonicguidedgroupandnon-ultrasonicguidedgrouponmechanicalventilationductsofprematureinfantsunder34weeks

组别n显效有效无效总有效率超声指导组 5732(56.1)21(36.8)4(7.0)53(93.0)非超声指导组6822(32.4)31(45.6)15(22.0)53(76.5)27.150.9765.4436.290PP=0.0110.365P=0.024P=0.014

2.2 机械通气拔管后并发症的比较 超声指导组57例中机械通气拔管后发生心动过速5.3%、烦躁不安3.5%、喂养不耐受7.0%、电解质紊乱1.8%、高血糖3.5%；非超声指导组68例中心动过速16.2%、烦躁不安14.7%、喂养不耐受19.1%、电解质紊乱10.3%、高血糖10.3%。超声指导组发生心动过速、烦躁不安和喂养不耐受低于非超声指导组，两组比较有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2两组小于34周早产儿机械通气拔管后并发症比较[n，(×10-2)]

Table2Comparisonofpostoperativecomplicationsofmechanicalventilationofprematureinfantsunder34weekswascomparedwiththatoftheultrasonicsteeringgroupandthenon-ultrasonicguidinggroup

组别n心动过速烦躁不安喂养不耐受高血糖超声指导组 573(5.3)2(3.5)4(7.0)2(3.5)非超声指导组6811(16.2)10(14.7)13(19.1)7(10.3)23.7134.4803.8642.137P0.0480.0320.0420.132

3 讨论

既往认为肺部是充满气体的脏器，既往认为声束难以穿透肺组织，肺部疾病的诊断是超声诊断的盲区诊断有很大的局限性。近年来，随着认识的提高，研究发现通过超声的间接征象能够很好的反映出肺部疾病情况，从心源性肺水肿到急性肺损伤，从气胸到肺炎，从间质性肺疾病到肺梗塞和挫伤等疾病上，肺部超声对多种急慢性肺部疾病的诊断具有非常高的敏感性和特异性[8.20]。由于超声较X线CT具有无辐射伤害，便携等优点，有人认为肺部超声的检查比X线具有更加明显的优势。

超声技术对肺部疾病的诊断和判断主要根据是否出现胸膜线异常、A线消失、B线异常增多、肺滑消失、肺实变伴动态支气管充气征或支气管充液征、胸腔积液、肺泡间质充气征等表现判断肺部疾病变化。但是在临床工作中，一项指标并不能反映出疾病的整体的情况，我们整合多项超声指标将肺部情况进行评分，通过肺部超声分数来指导治疗的方式。

早产儿各种脏器发育不完善，极易出现各种并发症危及生命，尤其是小于34周的早产儿易发生呼吸暂停、呼吸窘迫甚至呼吸衰竭，在临床上需要机械通气治疗，但机械通气治疗时间、拔管时间、拔管中安全性和有效性及并发症的发生是影响治疗的关键，如何提高新生儿重症监护单位小于34周的早产儿机械通气治疗的成功率逐渐成为研究的热点[16]。本研究采用肺部超声为主要监测评价手段，将肺部超声情况进行评分，根据评分指导在呼吸暂停、呼吸窘迫或呼吸衰竭的小于34周的早产儿进行机械通气治疗过程中的治疗时间、通气量的调节、拔管时间、拔管中枸橼酸咖啡因剂量调节和拔管后并发症监测中的作用和价值，研究结果提示显示肺部超声技术在新生儿重症监护单位小于34周的早产儿机械通气治疗能有效评估早产儿肺部疾病治疗的疗效，指导拔管时间的选择，辅助拔管过程中枸橼酸咖啡因剂量调节并成功进行拔管，较传统诊断方法明显提高拔管的成功率，并且降低拔管后的并发症。超声评分能够在各种不同情况下监测和指导机械通气量的调节、通气时间、拔管过程中枸橼酸咖啡因剂量调节，提高机械通气治疗的成功率，降低拔管围术期的并发症，安全有效。

4 结论

本文资料显示，肺部动态超声监测和指导应用于小于34周的早产儿机械通气围拔管中有重要的临床价值，具有安全、快速、方便、有效、非侵入性、无放射性损伤和可重复的特点。适合各级医院推广应用。

【参考文献】

[1]Mohammed S, Nour I, Shabaan AE,etal.High versus low-dose caffeine for apnea of prematurity: a randomized controlled trial[J].Eur J Pediatr,2015,174(7):949-956.

[2] 邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕．实用新生儿学[M]．第4 版．北京：人民卫生出版社，2011;245-247．

[3] Manley BJ, Doyle LW, Owen LS,etal.Extubating Extremely?Preterm Infants: Predictors of Success and Outcomes following Failure[J].J Pediatr, 2016, 5. pii: S0022-3476 (16)00164-5. doi: 10.1016/j.jpeds, 2016.02.016.

[4] Lovrenski J, Sorantin E, Stojanovi? S,etal.Srp Arh Celok Lek[J]. Evaluation of Surfactant Replacement Therapy Effects--A New Potential Role of Lung Ultrasound,2015,143(11-12):669-675.

[5] Brat R, Yousef N, Klifa R,etal. Lung?Ultrasonography?Score to Evaluate Oxygenation and Surfactant Need in Neonates Treated With Continuous Positive Airway Pressure[J].JAMA Pediatr, 2015,169(8): 151797.

[6] Migliaro F, Sodano A, Capasso L,etal.Lung ultrasound-guided emergency pneumothorax needle aspiration in a very preterm infant[J].BMJ Case Rep, 2014, pii: bcr2014206803. doi: 10.1136/bcr-2014-206803.

[7] Vergine M, Copetti R, Brusa G,,etal.Lung ultrasound accuracy in respiratory distress syndrome and transient tachypnea of the newborn[J].Neonatology, 2014, 106(2):87-93.

[8] Liu J, Liu Y, Wang HW,etal.Zhonghua Er Ke Za Zhi[J]. Lung ultrasound for diagnosis of neonatal atelectasis, 2013, 51(9):644-648.

[9] Raimondi F, Migliaro F, Sodano A,etal.Can neonatal lung ultrasound monitor fluid clearance and predict the need of respiratory support[J]. Crit Care, 2012,16(6):220. doi: 10.1186/cc11865.

[10] Cattarossi L.Lung ultrasound: its role in neonatology and pediatrics[J].Early Hum Dev, 2013,89(1): 17-9. doi: 10.1016/S0378-3782(13)70006-9.

[11] Nobile S, Carnielli VP.Caffeine for preterm infants: current indications and uncertainties[J].Acta Biomed, 2015,86(1):32-35.

[12] Raimondi F, Migliaro F, Sodano A,etal. Use of neonatal chest ultrasound to predict noninvasive ventilation failure[J]. Pediatrics, 2014, 134(4):1089-94.

[13] Bouhemad B, Brisson H, Le-Guen M,etal. Bedside ultrasound assessment of positive end-expiratory pressure-induced lung recruitment[J]. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 2011, 183(3):341-7.

[14] Liu J, Cao H Y, Liu Y. [Lung ultrasonography for the diagnosis of neonatal respiratory distress syndrome: a pilot study].[J]. Zhonghua Er Ke Za Zhi Chinese Journal of Pediatrics, 2013, 51(3):205-210.

[15] Hiles M, Culpan A M, Watts C,etal. Neonatal respiratory distress syndrome: Chest X-ray or lung ultrasound A systematic review[J]. Ultrasound, 2017, 25(2):80-91.

[16] Liu J, Chi J H, Ren X L,etal. Lung ultrasonography to diagnose pneumothorax of the newborn[J]. American Journal of Emergency Medicine, 2017.

[17] Liu J, Fu W, Chen S W,etal. [Diagnosis of pulmonary hemorrhage of the newborn infants using lung ultrasonography][J]. Zhonghua er ke za zhi = Chinese journal of pediatrics, 2017, 55(1):46.

[18] Ibrahim M, Omran A, Ibrahim M,etal. Lung Ultrasound in Early Diagnosis of Neonatal Ventilator Associated Pneumonia before Any Radiographic or Laboratory Changes[J]. Case Reports in Pediatrics,2016,(2016-11-6), 2016, 2016:1-4.

[19] Liu J, Cao H Y, Fu W. Lung ultrasonography to diagnose meconium aspiration syndrome of the newborn[J]. Journal of International Medical Research, 2016, 44(6).

[20] Cattarossi L, Copetti R, Brusa G,etal. Lung Ultrasound Diagnostic Accuracy in Neonatal Pneumothorax[J]. Canadian Respiratory Journal, 2016, 2016(3):6515069.

[21] Raimondi F, Rodriguez F J, Aversa S,etal. Lung Ultrasound for Diagnosing Pneumothorax in the Critically Ill Neonate[J]. Journal of Pediatrics, 2016, 175:74-78.