超声引导腹横肌平面阻滞对腹腔镜胆囊切除患者术后恢复的影响*

林玮 钱彬 林芩

(福建中医药大学附属人民医院麻醉科，福建 福州 350004)

神经阻滞可以提供良好的镇痛和促进患者术后恢复，是目前临床上常用的麻醉和镇痛方法[1-2]。超声引导下神经阻滞是近几年兴起并日趋成熟的一种临床技术，麻醉医师借助超声成像技术能够实时观察神经及周围结构，直接把局麻药物注射到靶神经周围，效果可靠[3-4]。临床上超声引导腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block, TAP)主要用于下腹部手术镇痛[5-7]，经典穿刺点定位于髂嵴和肋缘之间腋中线处[8]。最新的解剖学研究表明，采用肋缘下TAP可以提供更高的神经阻滞平面[9-10]。本研究拟评价超声引导肋缘下腹横肌平面阻滞对全身麻醉下腹腔镜胆囊切除患者术后早期恢复质量的影响，为临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本临床试验获得福建中医药大学附属人民医院伦理学委员会批准(批号：2016-003-02)，并与患者签署知情同意书。连续纳入择期全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除患者62例，男女不限，年龄18～60岁，美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。本研究初步筛选77例患者，其中不满足纳入标准患者共6例，拒绝参与试验患者9例，共纳入62例患者，随机均分为腹横肌平面阻滞组和对照组各31例。其中腹横肌平面阻滞组有1例患者由于中转开腹而退出试验，最终共61例患者纳入统计分析。排除标准：① 凝血功能障碍。② 局部麻醉药过敏史。③ 中枢神经系统疾病病史。④ 局部组织感染。⑤ 局部解剖异常。⑥ 在入选研究前的3个月内服用其他试验药或参与了其他临床试验。

1.2 方法 两组患者术前常规禁食6小时、禁饮2小时。患者进入手术室后，连续监测心电图、无创血压、脉搏、氧饱和度、呼气末二氧化碳分压和脑电双频指数。所有患者采用统一的全身麻醉方案。麻醉诱导：依次静脉注射异丙酚2 mg/kg, 舒芬太尼0.5 μg/kg, 顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。置入相应大小的食道引流型喉罩(LMA SupremeTM，英国喉罩公司，新加坡)，采用压力控制通气，维持PetCO2介于35～45 mmHg。吸入七氟烷维持麻醉，术中根据血流动力学指标调控七氟烷吸入浓度，维持脑电双频指数值40～60。采用计算机生成的随机数字表，将纳入试验的患者均分为腹横肌平面阻滞组和对照组各31例。使用便携式彩色超声诊断仪(EdgeTM, SonoSite公司，美国)实施双侧肋缘下腹横肌平面阻滞(见图1)，患者取平卧位，穿刺点消毒后将6～13MHz的超声探头放置于肋缘下，采用21G神经阻滞针(231157-31E, 宝雅医疗，德国)平面内进针法，当针尖进至腹直肌和腹横肌之间的筋膜层，回抽无血液后先缓慢注射1ml 药物确认位置正确后，每侧匀速注射相应药物15 ml。腹横肌平面阻滞组共注射0.5% 罗哌卡因30 ml，对照组共注射生理盐水30 ml；手术结束停止七氟烷吸入，待患者意识清醒，自主呼吸恢复正常后拔除喉罩。采用统一的静脉自控镇痛方案，镇痛泵配方为舒芬太尼2 μg/kg复合盐酸托烷司琼0.01 mg/kg，用生理盐水稀释至100 ml。镇痛泵参数设置为负荷剂量2 ml，背景维持剂量2 ml/h，追加剂量2 ml，锁定时间5分钟。

图1 超声引导下肋缘下腹横肌平面阻滞Figure 1 Ultrasound-guided subcostal transversus abdominis block

1.3 观察指标 由一位不明确分组情况的研究人员采集数据。采用QoR-40量表[11](the Quality of Recovery 40 questionnaire，QoR-40)统计胆囊炎患者术前1天和术后24小时的总分值，评估患者生活质量。QoR-40量表包括5个指标：情绪状态、身体舒适度、心理、生活自理能力和疼痛，总分最低分为40分，最高分为200分，总分越高代表患者恢复质量越好。记录患者术后24小时内恶心、呕吐等不良反应发生情况，并对症处理。记录患者术后24小时麻醉满意度，1分为非常不满意，10分为非常满意。腹腔镜胆囊切除患者术后24小时 QoR-40得分为(172±12.7)分。根据文献两组患者QoR-40总得分差值大于10分有临床意义[12]，设定α=0.05，β = 0.2得出每组需要纳入28例患者。

2 结果

2.1 两组患者资料比较 两组患者年龄、性别、身高、体重、ASA分级、术前QoR(40评分、手术时间和麻醉时间等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Subject characteristics and operative data

2.2 两组患者QoR-40评分比较 与对照组比较，腹横肌平面阻滞组患者术后24小时 QoR-40总分较高，主要体现在情绪状态、身体舒适度和疼痛三个方面，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表2。

表2两组患者术后24小时QoR-40评分比较

Table2ThedimensionsandglobalscoresofQoR-40at24hoursaftersurgery

腹横肌平面阻滞组(n=30)对照组(n=31)QoR-40总分185(8)169(9)情绪状态42(9)38(8)身体舒适度50(8)44(7)心理支持34(4)34(3)疼痛30(8)25(7)自理能力24(4)24(3)

注：偏态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示

2.3 不良反应与满意度比较 与对照组比较，腹横肌平面阻滞组患者术后24小时恶心、呕吐发生率较低，(13.3% VS. 35.4%,P<0.05)；患者满意度评分较高 [8(2) VS. 6(2),P<0.05]。

3 讨论

前腹壁(皮肤、肌肉、壁腹膜) 由6组下段胸神经 (T7～T12) 和第一腰神经 (L1) 前支支配。这些神经的终末分支穿过侧腹壁，沿腹内斜肌和腹横肌之间的腹横肌平面分布。因此，在腹横肌平面内注入局部麻醉药物可对由T7至L1支配的前腹壁的皮肤、肌肉和壁腹膜提供有效镇痛。腹横肌平面神经阻滞需要较大的容积，为减少发生局部麻醉药全身毒性反应的风险，本临床试验中采用30 ml 0.5%罗哌卡因。根据文献报道[13]，给药后患者血浆中罗哌卡因达峰浓度为(0.89 ± 0.55)μg/ml，远低于发生局麻药毒性反应的血药浓度(2.5μg/ml)。

床旁超声技术使神经阻滞的方式发生根本性的变革，麻醉医师借助实时超声成像技术能迅速定位腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜层，观察穿刺针行进路径和局部麻醉药注射后的扩散情况，减少了穿刺针误入血管、肌肉及腹腔内注射的风险，从而提高腹横肌平面阻滞的成功率和安全性[14]。TAP阻滞最早由Rali等于2001年正式报道，目前主要有超声引导侧入路法(腋中线法)、超声引导肋缘下法和超声引导后路法[15]。TAP阻滞的镇痛范围取决于注射药物的部位和药物在体内的扩散方式。肋缘下和腋中线法药物向前扩散，后路法药物向后扩散，临床操作中常将超声引导肋缘下法用于上腹部手术[16]。与硬膜外镇痛比较，TAP阻滞不引起尿潴留，拔除导尿管时间更早，不影响血流动力学，患者下肢运动功能正常，适用于使用抗凝药的患者，具有更好的临床应用前景[17]。

QoR-40是一个从患者角度对术后恢复质量进行整体评估的多维度评估量表，具有良好的可信度，广泛应用于各类手术患者恢复质量的评估[18-20]。QoR-40评分量表能帮助麻醉医师更好的优化临床麻醉方案，促进外科手术患者快速康复。

本研究还存在一定的局限性。由于单次TAP阻滞，局部麻醉药作用时间有限。因此本试验仅评估超声引导肋缘下TAP阻滞对腹腔镜胆囊切除患者术后早期 (24h) 的恢复质量。与局部切口浸润比较，超声引导肋缘下TAP阻滞，尤其是置管持续阻滞，能否为腹腔镜胆囊切除患者提供更好的术后恢复质量超声引导肋缘下TAP阻滞局部麻醉药量-效关系等均有待进一步的临床试验加以论证。

4 结论

超声引导肋缘下腹横肌平面阻滞可以提高全身麻醉下腹腔镜胆囊切除患者术后早期恢复质量，减少术后恶心呕吐的发生率，可有效提高患者满意度和促进患者术后快速康复，可在临床推广应用。

【参考文献】

[1]Masaracchia MM, Herrick MD, Barrington MJ,etal. Adductor canal blocks: changing practice patterns and associated quality profile[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2017, 61(2):224-231.

[2]Gabriel RA, Nagrebetsky A, Kaye AD,etal. The Patterns of Utilization of Interscalene Nerve Blocks for Total Shoulder Arthroplasty[J]. Anesth Analg, 2016, 123(3):758-761.

[3]Re M, Blanco J, Gómez de Segura IA. Ultrasound-Guided Nerve Block Anesthesia[J]. Vet Clin North Am Food Anim Pract, 2016, 32(1):133-147.

[4]Gelfand HJ, Ouanes JP, Lesley MR,etal. Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia: a meta-analysis[J]. J Clin Anesth, 2011, 23(2): 90-96.

[5]Taylor R Jr, Pergolizzi JV, Sinclair A,etal. Transversus Abdominis Block: Clinical Uses, Side Effects, and Future Perspectives[J]. Pain Practice, 2012,13(3):332-344.

[6]Arora S, Chhabra A, Subramaniam R,etal. Transversus abdominis plane block for laparoscopic inguinal hernia repair: a randomized trial[J]. J Clin Anesth，2016,33(7):357-364.

[7]Johns N, O'Neill S, Ventham NT,etal. Clinical effectiveness of transversus abdominis plane (TAP) block in abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. Colorectal Dis,2012, 14(10):e635-642.

[8]Abdallah F W, Laffey J G, Halpern S H,etal. Duration of analgesic effectiveness after the posterior and lateral transversus abdominis plane block techniques for transverse lower abdominal incisions: a meta-analysis[J]. Br J Anaesth, 2013, 111(5): 721-735.

[9]Tran TM, Ivanusic JJ, Hebbard P,etal. Determination of spread of injectate after ultrasound-guided transversus abdominis plane block: a cadaveric study[J]. Br J Anaesth, 2009,102(2):123-128.

[10] Lee TH, Barrington MJ, Tran TM,etal. Comparison of extent of sensory block following posterior and subcostal approaches to ultrasound-guided transversus abdominis plane block[J]. Anaesth Intensive Care, 2010,38(4):452-460.

[11] Myles PS, B Weitkamp, K Jones,etal. Validity and reliability of a postoperative quality of recovery score: the QoR-40[J]. Br J Anaesth, 2000, 84(1):11-15.

[12] Gornall, BF, PS Myles, CL Smith,etal. Measurement of quality of recovery using the QoR-40: a quantitative systematic review[J]. Br J Anaesth, 2013, 111(2):161-169.

[13] Kitayama M, Wada M, Hashimoto H,etal. Plasma ropivacaine concentrations after ultrasound-guided transversus abdominis plane block for open retropubic prostatectomy[J]. J Anesth, 2014,28(4):576-579.

[14] Finnerty O, Sharkey A, Mc Donnell JG. Transversus abdominis plane block for abdominal surgery[J]. Minerva Anestesiol, 2013,79(12):1415-1422.

[15] Taylor R Jr, Pergolizzi JV, Sinclair A,etal. Transversus Abdominis Block: Clinical Uses, Side Effects, and Future Perspectives[J]. Pain Practice, 2012;13(3):332-344.

[16] Yoshida T, Furutani K, Watanabe Y,etal. Analgesic efficacy of bilateral continuous transversus abdominis plane blocks using an oblique subcostal approach in patients undergoing laparotomy for gynaecological cancer: a prospective, randomized, triple-blind, placebo-controlled study[J]. Br J Anaesth, 2016,117(6):812-820.

[17] Brogi E, Kazan R, Cyr S,etal. Transversus abdominal plane block for postoperative analgesia: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials[J]. Can J Anaesth, 2016,63(10):1184-1196.

[18] Shida D, Wakamatsu K, Tanaka Y,etal. The postoperative patient-reported quality of recovery in colorectal cancer patients under enhanced recovery after surgery using QoR-40[J]. BMC Cancer,2015, 26 (15):799.

[19] Yao Y, Zhao Q, Gong C,etal. Transcutaneous electrical acupoint stimulation improves the postoperative quality of recovery and analgesia after gynecological laparoscopic surgery: a randomized controlled trial[J]. Evid Based Complement Alternat Med,2015, 2015(3):324360.

[20] Mariappan R, Mehta J, Massicotte E,etal. Effect of superficial cervical plexus block on postoperative quality of recovery after anterior cervical discectomy and fusion: a randomized controlled trial[J]. Can J Anaesth, 2015,62(8):883-890.