头高位联合导管前端漂移预防PICC置管颈内静脉异位效果观察

薛春梅 朱悦 苏立桃 陶琳

【摘 要】 目的：探讨PICC置管过程中预防导管颈内静脉异位的方法。方法：將60例PICC置管患者随机分研究组、对照组，每组各30例。研究组采用床头抬高15°～30°联合导丝后撤让导管前段漂移2cm的方法预防导管颈内静脉异位；对照组采用常规的导管送管到肩部时采取头部转向置管侧、下颌贴近肩膀的方法预防颈内静脉异位。观察比较导管的异位率及颈内静脉异位率等情况。结果：研究组两例颈内静脉异位；对照组两例颈内静脉异位，1例对侧锁骨下静脉异位；两组在颈内静脉异位率、导管异位率方面无统计学差异。结论：在PICC置管中可以采用患者更易配合、更简便的头高位联合导管前端漂移的方法预防颈内静脉异位。

【关键词】 PICC；异位；颈内静脉

PICC是指经外周静脉置入的中心静脉导管，其尖端位于上腔静脉或下腔静脉[1]。国内在上世纪90年代后期开始开展PICC置管术[2]。由于需外周穿刺， 穿刺危险小、创伤小、成该技术从外周静脉穿刺，成功率高、风险、创伤小，能够提供长期稳定的静脉输液通道， 在临床上得到广泛应用[3]。随着PICC应用的增多， 与PICC导管相关的异常情况和并发症的研究和报道也越来越多[4]。PICC置管时由于不同患者血管解剖的个体差异可以导致导管的异位，临床常见异位有颈内静脉异位、锁骨下静脉异位、腋静脉、奇静脉异位等，其中发生率最高的为颈内静脉异位。有文献报道，PICC置管时有11.0%发生导管异位现象，其中颈内静脉导管异位占72.73%（占置管总数8.00%）[5]。PICC置管因其在静脉内走行较长，途经颈静脉、锁骨下静脉、左右无名静脉等会合处，最终达上腔静脉，故有时在静脉会合处产生导管异位现象[6]。导管异位会增加相关并发症的发生，如静脉炎、静脉血栓、导管堵塞、疼痛、肿胀等，有的可能导致提前拔管，导管不能达到预期留置时间，增加患者的负担[7]。PICC导管颈内静脉异位在术中和术后都可能发生，而术中异位和个体的血管解剖以及置管过程中的操作方法有一定的关系。本研究采用头高位联合导管前端漂移的方法预防PICC置管术中导管颈内静脉异位，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2017年12月本院收治的60例PICC置管的患者。纳入标准：需行PICC置管，可经贵要静脉置管，且神志清醒、自主体位能够配合的患者，年龄为18～70岁。排除标准：神志不清或烦躁、不予配合患者，颈部疾病患者，胸、腹水患者，上腔静脉综合征患者，有PICC或CVC置管史患者。按随机数字表随机分为研究组、对照组，各30例。研究组男17例，女13例，平均年龄52.5岁。对照组，男16例，女14例，平均年龄54.6岁。两组在年龄、性别上无统计学差异（P>0.05）。可进行对比。

1.2 方法

本研究均采用巴德单腔三向瓣膜4FrPICC导管，两组患者由经过本课题统一操作培训的2名置管护士完成置管。

1.2.1 研究组 PICC置管前常规进行患者评估及教育，取得知情同意，准备用物，测量定位，抬高床头15°～30°，常规方法消毒、建立无菌区，0.9%氯化钠溶液预冲洗导管，导丝后撤使导管前端2cm无导丝支撑，穿刺，穿刺针外鞘送入静脉后退出穿刺针钢针部分，缓慢匀速送导管，每秒送管约1～2cm，送管至预定长度时，抽回血，见回血后脉冲式冲管，观察有无管腔自动回血现象和抽回血是否通畅以及冲管时耳朵是否听到流水声初步判断有无导管异位，撤导丝，连接导管连接器和输液接头，脉冲冲管和正压封管，固定导管，整理用物，记录，胸部正位片确认导管尖端位置。

1.2.2 对照组 PICC置管时取平卧位，送管前导丝不后撤，送管到肩部时采取头部转向置管侧、下颌贴近肩膀的方法预防颈内静脉异位，余穿刺送管速度等与研究组相同。

1.3 观察指标

1）两组患者PICC置管过程中首次穿刺送管导管异位发生率。2）导管颈内静脉异位发生率。以胸部正位片确定导管尖端位置。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行分析，计数资料采用率描述，采用χ2检验，若P<0.05则差异有统计学意义。

2 结果

两组导管异位率比较，研究组颈内静脉异位2例，颈内静脉异位率6.7%。对照组3例导管异位，1例对侧锁骨下静脉异位，2例颈内静脉异位。研究组与对照组颈内静脉异位发生率无统计学差异（P>0.05）。见表1。

3 讨论

随着PICC导管在临床上的不断推广和应用，其并发症越来越受到护理工作人员的关注，但对于大样本的PICC置管异位国内外报道并不多见。临床上一直在探讨寻找最佳的PICC置管体位，既可以预防导管异位的发生，又能提高病人置管时的舒适性。常规的预防颈内静脉方组法采取送管大约到锁骨下静脉时，嘱患者头转向置管侧，下颌尽量贴近肩部以阻断颈内静脉，减少导管进入颈内静脉的机会，这种体位配合置管过程中需要较长时间保持这种体位，不同患者的理解和配合程度不同，可能会出现肌肉僵硬等情况，不利于提高患者置管时的舒适度，体能虚弱的患者较难保持，此方法针对一些颈部疾患、气管切开、老年、危重病等配合能力差的患者存在一定的局限性。学者陈丽光[8-10]等采取上肢上举并向头部靠拢的方法预防颈内静脉异位，但这种方法因为手臂位置的变化而增加了无菌区域意外污染的机会，上肢上举时需助手协助，一定程度上延长了操作时间。胡倩等[11]采用按压器或指压法，结果颈内静脉异位仍有较高的发生率，按压器法需要使用器械，按压时靠近颈动脉窦，存在一定的危险，患者在置管过程中的舒适度也会因为持续的按压而降低。本研究置管时采取床头抬高联合导管前段漂移的方法预防颈内静脉异位患者在体位上更易配合、更为舒适，操作前及操作中无需指导患者压颈配合，操作更为简便，也适用于更多的患者。本研究过程中1例对侧锁骨下静脉异位、2例颈内静脉异位均在准备调整导管尖端位置前经X光证实自动下行进入上腔静脉。而且随着超声引导系统的推广使用，可以在操作过程中及时判断颈内静脉异位，从而及时调整导管尖端位置。。所以在PICC置管操作中可以采用患者更易配合、操作更简便的头高位联合导管前段漂移的方法预防置管过程中导管颈内静脉异位。

本研究的不足之处样本量较小，要获得更为可靠准确的结果需要更多的临床案例进一步研究验证。

参考文献

[1] 佚名.静脉治疗护理技术操作规范[J].中国护理管理，2014，14（01）：1-3.

[2] 余丽丽.经外周静脉穿刺中心静脉置管导管相关性血流感染的护理研究进展[J].山西医药杂志，2016，45（07）：795-797.

[3] 任慧.深静脉置管患者并发症分析及护理[J].中国继续医学教育，2016，08（30）：263-264.

[4] 高丽萍，李超.PICC导管断裂的原因分析以及预防处理措施[J].中国药物与临床，2016，16（08）：1242-1244.

[5] 吴俊梅，周兴梅，朱瀛，等.综合ICU患者不同PICC置管方式发生导管异位情况分析[J].上海护理，2017，17（04）：52-55.

[6] 蔡华，陈春梅，吴宏，等.延续护理服务对PICC置管患者护理效果的研究[J].实用临床医药杂志，2016，20（12）：56-58.

[7] 袁丽，陆勤美，王翠兰，等.呼吸配合在减少PICC置管异位中的应用[J].中华护理杂志，2014，49（04）：498-502.

[8] 陈丽光，陈姬雅，吕秀燕.PICC置管两种送管方法对导管异位和患者舒适度的影响[J].护理与康复，2014，13（02）：147-148.

[9] 张翔，边雪梅，姚斌莲.前撤式送管法在纠正PICC置管颈内静脉导管异位中的应用[J].护士进修杂志，2016，31（03）：279-280.

[10] 周英，吕学波，娄怡，等.改良PICC置管体位对减少导管异位的作用[J].护理学杂志，2015，30（21）：42-44.

[11] 胡倩，宋敏，李雪玉，等.3种颈部静脉阻断法在预防PICC置管时导管异位的效果比较[J].中华护理杂志，2013，48（02）：160-162.