超声骨刀在下颌后牙区改良式骨劈开术中的应用

郭泽鸿 徐淑兰 赵春萍 卢灿 赖春花 刘安翔

1南方医科大学口腔医院（广东省口腔医院）（广州 510280）；2喀什地区第一人民医院口腔科（新疆喀什844000）

牙槽骨缺损是由各种原因引起的，如拔牙后萎缩、肿瘤手术切除等，而最常见的原因是拔牙后萎缩。拔牙后如果没有干预措施将增大日后牙种植手术的难度及患者的经济负担，同时伴有更高的美学风险［1］。SCHROPP等［2］研究发现，牙槽骨吸收在拔牙后愈合前期的影响最大，拔牙后牙槽骨吸收，拔牙后前3～12个月，唇舌侧牙槽嵴骨板降低明显，约3.8～6.1 mm。甚至，ARAUJO等［3］研究认为骨嵴水平吸收可达到50%，这种吸收可发生在水平向或垂直向。牙槽骨宽度不足将影响种植牙的临床设计，是影响种植牙长期成功的一个重要因素。许多方法被用于牙槽嵴水平向骨增量，如引导骨组织再生（guide bone generation，GBR）、on⁃lay植骨等，但是对于下颌后牙区，GBR的效果较差。Onlay植骨术程较复杂，创伤较大，需要开辟第二术区移植骨块，患者心理压力较大，增加了手术难度和风险［4］。

自从1992年，SIMION等［5］提出类似的骨劈开技术：纵向将牙槽嵴分成两部分，用骨凿做成青枝骨折的样子，这种骨劈开术由于具有较好的临床效果一直被用于牙槽嵴水平向骨增量。骨劈术对较窄牙槽嵴（＞3.5 mm）非常有用，仅被建议用于3类或4类骨，而且临床观察认为上颌的效果比下颌好。与上颌骨相比，下颌骨的骨皮质较厚，骨质较硬、血供较差，因此，下颌后牙区骨质都会影响牙槽嵴劈开术的实施。近年来，超声骨刀的应用使得临床截骨术变得方便、精准，我们将其用于下颌骨后牙区的改良式骨劈开术，在更窄的牙槽嵴（≤3.0 mm）做骨劈开术，观察超声骨刀应用于改良式骨劈开术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择收集2016年1月至2017年3月在南方医科大学口腔医院（广东省口腔医院）口腔种植中心就诊的15例行骨劈开术患者，其中男6例，女9例，平均年龄35岁（23～50岁）。术前排除系统性疾病及相关手术禁忌证，术前CBCT检查选入标准为：下颌后牙区牙槽骨宽度1～3 mm，骨质量为3类或4类骨。局部麻醉下，使用超声骨刀进行下颌后牙区牙槽嵴骨劈开术，配合GBR技术植骨（Bio⁃Oss骨粉、Bio⁃Gide胶原膜）。

图1 骨劈开术前牙槽嵴情况Fig.1 Conditions of the crest before split crest technique

1.2 改良式骨劈开术手术程序常规术前检查，排除手术禁忌证，术前30 min口服抗生素（头孢克洛缓释片），复方氯己定含漱液含漱，患者取平卧位，局部麻醉后，常规消毒铺巾，设计切开为“一”字型切口，形成信封瓣，暴露牙槽嵴顶及颊舌侧骨壁。超声骨刀（赛法登特，意大利）沿牙槽嵴顶近远中最薄处切开骨皮质，牙槽嵴顶切开可以使用超声骨刀中的拔牙工作头最薄刃部约为0.1 mm，切透皮质骨直达深部达10 mm（根据牙槽骨高度与下颌牙槽神经管关系做调整）。与邻牙区保持安全距离至少2 mm，在两端距离安全距离2～3 mm内（参考牙槽嵴顶切口），采用超声骨刀截骨工作头（刃部厚度厚度约0.5 mm），沿冠根向切开骨皮质直达骨髓腔，长度约10 mm（根据牙槽骨高度与下颌牙槽神经管关系做调整）。必要时，在前庭沟骨基底部做一纵向骨刻痕（骨凹槽），基底骨皮质过厚时，也可以使基底的一部分直接截断至骨髓腔。然后，使用骨凿沿牙槽嵴顶凿开颊侧（唇侧）骨壁，形成“青枝骨折”，再使用“锥形”骨挤压器和骨凿，逐级挤开牙槽嵴裂缝，直到裂缝大小3～5 mm时。使用取骨环钻（3.5 mm）或超声骨刀，在患侧外斜线（术前已局麻）取皮质骨约3.5 mm，将皮质骨块嵌入已经劈开的骨裂缝中，松解黏膜组织，周围填置Bio⁃oss骨粉0.5 g（根据牙位范围选择骨粉量和骨膜的大小），盖生物膜（Bio⁃Gide胶原膜），严密缝合伤口，清洁伤口，术闭。术后3 d常规抗炎治疗。术后CBCT及全景片检查，评价手术效果，术后3个月复查CBCT评价术后效果。收集术前、术后、术后3个月个牙槽嵴厚度的数据。

1.3 统计学方法采用SPSS 13.0（IBM）统计学软件对术前术后、术后3个月的骨宽度进行统计学分析，统计方法为方差分析（ANOVA）。

图2 牙槽嵴劈开术过程Fig.2 Procedures of modified split crest technique

2 结果

15例下颌后牙区骨厚度不足的患者顺利完成牙槽嵴骨劈开术加GBR，术后CBCT检查，骨劈开后宽度大幅度增加，骨髓腔间隙内见少量骨粉，颊侧骨板青枝骨折向颊侧移位3～5 mm，骨板外侧凹陷区见骨粉堆积成形，密度均匀一致。随访患者术后情况:基本无明显不适，3例当天有轻度疼痛，局部轻度肿胀，术后第3～5天后逐步消除。术后，前庭沟解剖形态得到恢复，形态丰满，牙槽嵴外形明显增宽，与术前相比，术后的牙槽嵴厚度增加至（6.05±0.65）mm，术后3个月的厚度增加略降至（5.81±0.61）mm。 术前（2.05±0.70）mm和术后之间的差异有显著统计学意义（P＜0.05），术前和术后3个月之间的差异有显著统计学意义（P＜0.05），术后和术后3个月之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

人工种植牙的成功率已经非常高，10～15年的成功率高达90%以上，这不仅得益于口腔种植技术的全面发展和成熟，同样也归功于良好的种植体设计和优秀表面处理技术，使种植体更易于获得良好的稳定的骨结合［6-7］。然而，种植体植入时，种植区有充足的骨量仍然是决定种植成功以及美学修复的关键因素之一。GRUNDER等［8］认为种植体植入区牙槽嵴宽度至少应为5.5 mm，唇腭侧骨厚度至少为1 mm。在临床缺牙区由于外伤、肿瘤、炎症或拔牙后受到软组织的压迫，导致缺牙区牙槽骨吸收较严重，因此，种植体无法获得理想的种植体位置和方向，需要进行牙槽嵴骨增量术。下颌后牙区的解剖位置与骨质条件是骨劈开术的实施更加复杂，手术的困难度增加。超声骨刀的使用使手术变得更加安全精准，超声骨刀的刃部最薄0.1～0.2 mm，振幅在40～200 μm间，它的优点有［9］：适用更小的牙槽嵴宽度（2 mm或更小），可切割硬组织包括牙齿和骨头，安全、精确且创伤小，对软组织、神经血管、上颌窦膜无伤害。可以做各个方向的切割（微型锯无法做到）。

骨劈开术时，颊侧骨板在骨基底部分形成青枝骨折，通常由于骨质较硬很难形成而导致游离骨折，特别是下颌骨。为了增加骨的弹性和可活动性，通常需要在前庭沟骨基底部做一纵向骨刻痕（骨凹槽）［10-11］。这一骨刻痕需要根据下颌骨的骨质而定，而且需要翻全厚层瓣暴露前庭沟骨基底部分。翻全厚黏骨膜瓣的缺点是：抑制黏骨膜瓣与颊侧骨板之间的微脉管灌注，影响颊侧骨板的活力。此外，有研究发现即使骨板完全游离折断，重新原位复原且不做钛钉或钛网等坚强固定时也是可以重新生长的，但是骨板外侧没有植入任何骨替代材料［12-13］。通常骨劈开术会与GBR同时进行，当大量骨粉被填置与颊侧骨板外侧时，将骨膜与颊侧骨板完全隔开，阻断微脉管灌注重新形成，将严重影响颊侧骨板的活力。骨劈开后骨宽度可以增加3～5 mm，此时可同期植入植体，但是，在间隙中植入植体仍然只能偏靠舌侧，不能在较理想的位置，尤其是颊侧骨板严重吸收时，牙槽嵴顶过于偏向舌侧，如果同期植入，植体的位置将过于偏舌侧可能导致后期修复困难。因此，本文通过采用改良式牙骨劈开术，尝试在骨厚度较差的下颌骨后牙区做水平骨增量。

本研究的创新技术为：通过改良骨劈开术，翻全厚黏骨膜瓣，手术切口为“一”字型，形成“信封瓣（envelope flap）”，龈瓣的近远中不再做任何附加切口，劈开骨头的宽度增加，而且植入了人工骨粉使得术后缝合对软组织有一定张力，切开两侧适当的张力有利于附着龈的生长，达到附着龈增宽的效果。附着龈增宽有利于种植体自洁作用，更有利于种植体的长期稳定。在劈开后，使用取骨环钻（3.5 mm）或者更大（根据劈开缝隙大小），在同侧外斜线取皮质骨块（1～3块，块数视劈开范围而定）约3.5 mm，将皮质骨块移植嵌入已经劈开的骨裂缝中，以便可以防止劈开骨板回弹，确保术后疗效。劈开术后，前庭沟的解剖结构得到恢复，有利于口腔自洁作用，有利于种植体长期稳定。通常没有骨块的移植时，需要在骨髓腔内填塞大量骨粉以防止骨块回弹，然而骨粉吸收时间较长，临床上观察到有些一两年都无法吸收，影响劈开区的成骨，此外还影响牙槽骨板骨髓腔侧的血供。我们使用骨块移植后，避免在劈开缝隙的骨髓腔内植入骨粉，影响劈开侧骨板的血供，确保骨折侧牙槽嵴的活力，因此，骨髓腔内可以更快获得更可靠的新生骨质。最后，降低了术中人工骨粉的用量，从而降低患者的经济负担。

通过改良式劈开术后，牙槽嵴宽度都得到明显的增宽约4.0 mm，在术后3个月时，牙槽嵴厚度略下降，但是下降的差异没有统计学意义。牙槽嵴厚度的略减小是因为骨外侧板的过量覆盖骨粉后部分吸收所致，并不影响治疗效果。

综上所述，超声骨刀的使用有助于解决口腔种植骨切割手术过程中所遇到的难题，工作头最薄刃部为0.1 mm，对于更狭窄的（厚度1～2 mm）牙槽嵴都可以有效切开，真正地实现了精准、微创截骨术，在口腔种植领域中具有广泛的应用前景。使用超声骨刀，结合改良式的骨劈开术能用于更狭窄的下颌后牙区牙槽嵴的骨劈开水平骨增量术，并且取得非常好的临床效果，该技术具有良好的广阔的应用前景。

［1］杨薇，文冰.拔牙窝种植前的干预措施研究进展［J］.实用医学杂志，2014，30（6）：985⁃987.

［2］SCHROPP L，WENZEL A，KOSTOPOULOS L，et al.Bone healing and soft tissue contour changes following single⁃tooth extraction：a clinical and radiographic 12⁃month prospective study［J］.Int J Periodontics Restorative Dent，2003，23（4）：313⁃323.

［3］ARAÚJO M G，LINDHE J.Ridge alterations following tooth ex⁃traction with and without flap elevation：an experimental study in the dog［J］.Clin Oral Implants Res，2009，20（6）：545⁃549.

［4］詹捷玲，侯雅蓉，闲锦丽.嵌贴式植骨联合引导骨再生术的临床护理［J］.广东牙病防治，2010，18（8）：434⁃435.

［5］SIMION M，BALDONI M，ZAFFE D.Jawbone enlargement us⁃ing immediate implant placement associated with a split⁃crest technique and guided tissue regeneration［J］.Int J Periodontics Restorative Dent，1992，12（6）：462⁃473.

［6］ALBREKTSSON T，DONOS N.Implant survival and complica⁃tions.The Third EAO consensus conference 2012［J］.Clin Oral Implants Res，2012，23（Suppl 6）：63⁃65.

［7］陈江，周麟.种植体颈部设计的研究现状［J］.口腔疾病防治，2016，24（8）：441⁃444.

［8］GRUNDER U，GRACIS S，CAPELLI M.Influence of the 3⁃D bone to implant relationship on esthetics［J］.Int J Periodontics Restorative Dent，2005，25（2）：113⁃119.

［9］ANITUA E，BEGOÑA L，ORIVE G.Clinical evaluation of split⁃crest technique with ultrasonic bone surgery for narrow ridge expansion：status of soft and hard tissues and implant success［J］.Clin Implant Dent Relat Res，2013，15（2）：176⁃187.

［10］BLUS C，SZMUKLER⁃MONCLER S.Split⁃crest and immediate implant placement with ultra⁃sonic bone surgery：a 3⁃year life⁃table analysis with 230 treated sites［J］.Clin Oral Implants Res，2006，17（6）：700⁃707.

［11］BLUS C，SZMUKLER⁃MONCLER S，VOZZA I，et al.Split⁃crest and immediate implant placement with ultrasonic bone sur⁃gery（piezosurgery）：3⁃year follow⁃up of 180 treated implant sites［J］.Quintessence Int，2010，41（6）：463⁃469.

［12］PICCININI M.Mandibular bone expansion technique in con⁃junction with root form implants：A case report［J］.J Oral Max⁃illofac Surg，2009，67（9）：1931⁃1936.

［13］SHIBUYA Y，YABASE A，ISHIDA S，et al.Outcomes and treatments of mal fractures caused by the split⁃crest technique in the mandible［J］.Kobe J Med Sci，2014，60（2）：E37⁃42.