肥胖测量指标结合糖尿病家族史识别血糖异常的效能评价

徐静，顾雪疆，洪逸莲，林怡，张家乐，杨丽娟

（温州医科大学附属第一医院 内分泌科，浙江 温州 325015）

2010年中国的一项横断面调查显示糖尿病前期的患病率达到50.1%，这代表在中国有超过4.93亿的人群处于糖尿病前期状态[1]。糖尿病前期即是糖尿病的后备军，也是心血管疾病的高危人群[2-5]。糖尿病前期的早期发现有助于减少2型糖尿病及其并发症的发生。使用简单、经济、快速的方法如肥胖测量指标，在筛查血糖异常方面受到广泛关注[6-8]。同时糖尿病是遗传因素强相关性的疾病，糖尿病家族史（family history of diabetes，FHD）可以作为识别血糖异常高危人群的独特工具[9-10]。关于肥胖测量指标结合FHD识别血糖异常的研究鲜有报道。本研究对温州市4个社区人群进行横断面调查，分析有糖尿病家族史组（FHD+组）与无糖尿病家族史组（FHD-组）体质量指数（body mass index，BMI）、腰围（waist circumference，WC）、腰臀比（waist to hip ratio，WHR）、腰围身高比（waist-to-height ratio，WHtR）的情况，及在血糖异常诊断中的临床价值，确定2组人群最佳的效能指标及切点值，为早期识别血糖异常提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究于2011-2012年在温州地区采取分层整群随机抽样的方法抽取4个社区40岁及以上常驻居民作为调查对象，剔除可能会影响营养状况的相关疾病（如肿瘤、甲状腺疾病、先天性畸形、骨骼畸形、截肢）及妊娠[11]，共纳入4867名研究对象，包括男1567名，女3300名。本研究由温州医科大学附属第一医院伦理委员会批准，所有受检者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 病史采集：采用标准化的流行病学调查问卷，由问卷调查员在调查现场对参与者进行调查。采集的资料包括人口学资料、既往病史、FHD、吸烟、饮酒史等。吸烟定义为：当前吸烟者和非当前吸烟者；饮酒定义为：当前饮酒者和非当前饮酒者。

1.2.2 体格检查：每名受检者均接受由经过培训的内科医师进行的全面体格检查，包括身体测量（身高、体质量、WC、臀围）和静息状态血压测量。受检者脱去鞋、帽、外衣后测量身高、体质量，并计算BMI。身高精确到0.1 cm，体质量精确到0.1 kg。WC为髂嵴和肋骨缘中间的周长，臀围为臀部的最大周长。腰、臀围测量精确到0.1 cm。WHR=腰围/臀围，WHtR=腰围/身高。每位受检者静坐休息5 min后由测量员用经校正的欧姆龙电子血压计测量3次血压，每次测量间隔至少1 min，最终取3次测量的平均值纳入分析。

1.2.3 血清学检测：血清学检查包括糖化血红蛋白（hemoglobin Alc，HbA1c）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、2 h血糖（2-hour postprandial glucose，2hPG）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。未被诊断为糖尿病的受检者进行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose toler-ance test，OGTT），受检者口服75 g葡萄糖，空腹及2 h收集5 mL血液测定血糖。所有受检者的血糖采用葡萄糖氧化酶法进行检测，HbA1c由美国Bio-Rad公司VARI-ANT II型全自动HbA1c分析仪采用离子交换高效液相色谱法测得。

1.2.4 诊断标准：血糖异常采用2017年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）诊断标准，定义为HbA1c≥5.7 mmol/L，或FPG≥5.6 mmol/L，或2hPG≥7.8 mmol/L或者目前正在服用糖尿病药物[12]。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS21.0和MedCalc 15.8软件进行统计学分析。计量资料用±s表示，同一性别FHD-组与FHD+组间比较采用t检验；计数资料用百分比表示，同一性别FHD-组FHD+组间比较采用χ2检验；肥胖测量指标与血糖指标的关系采用Pearson相关分析。ROC曲线分析BMI、WC、WHR、WHtR诊断血糖代谢异常的灵敏度和特异度，不同组别间AUC的比较采用Hanley & McNeil法[13]，以约登指数最大值时的切点为最佳切点。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究对象共4867名，其中男FHD+组270名，FHD-组1297名，女FHD+组719名，FHD-组2581名。无论男女，F HD-和FHD+组的肥胖测量指标（BMI、WC、WHtR、WHR）比较差异均无统计学意义（P＞0.05），而FHD+组FPG、2hPG、HbA1c、TG和血糖异常的发生率均明显高于FHD-组（P＜0.05）。见表1-2。

2.2 肥胖测量指标与血糖指标的相关性 按FHD分层，对肥胖测量指标与FPG、2hPG、HbA1c进行相关性分析，结果显示，肥胖测量指标均与血糖指标呈正相关（r=0.114～0.253，P＜0.05），其中WHtR与2hPG及HbA1c的相关性最大（FHD+组：r=0.239、0.231，FHD-组：r=0.253、0.234，P＜0.05），见表3。

表1 不同组别体格检查指标比较（±s）

表1 不同组别体格检查指标比较（±s）

与同性别FHD-组比：aP＜0.05

性别 组别 n 身高（cm） 体质量（kg）BMI（kg/m2） WC（cm） WHtR WHR 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）男性 FHD-组 1297163.9±7.866.3±10.324.7±3.588.7±8.60.54±0.050.91±0.06137.6±19.281.8±10.7 FHD+组 270164.2±8.267.6±10.225.0±3.788.6±8.60.54±0.050.92±0.06136.0±19.481.3±10.4女性 FHD-组 2581155.7±6.458.7± 9.124.2±3.685.4±9.10.55±0.060.89±0.07133.6±19.879.3±10.8 FHD+组 719156.1±6.259.0± 8.924.2±3.484.4±8.70.54±0.060.89±0.06131.3±18.8a 78.8±10.1

表2 不同组别生化指标比较

表3 肥胖测量指标与血糖指标的相关性分析结果（r）

2.3 肥胖测量指标联合FHD识别血糖异常的ROC曲线分析 FHD-组中，男性组WHtR的AUC高于WC（P＜0.05），但和BMI、WHR比较差异无统计学意义（P＞0.05），女性组WHtR的AUC高于WC、WHR（P＜0.05），但和BMI比较差异无统计学意义（P＞0.05）。FHD+组中，男性组WHtR的AUC高于WHR（P＜0.05），但和BMI、WC比较差异无统计学意义（P＞0.05），女性组WHtR的AUC高于BMI、WHR（P＜0.05），但和WC比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4和图1。

2.4 肥胖测量指标联合FHD识别血糖异常的最佳切点 肥胖测量指标在FHD+组和FHD-组中识别糖代谢异常的最佳切点存在差异。男性人群中，BMI检出血糖异常的最佳切点在FHD+组和FHD-组分别为23.3 kg/m2和24.0 kg/m2，WC分别为88.2 cm和88.6 cm，WHtR分别为0.51和0.54，WHR分别为0.89和0.95。女性人群中，BMI检出血糖异常的最佳切点FHD+组和FHD-组分别为23.4 kg/m2和25.2 kg/m2，WC分别为86.1 cm和85.1 cm，WHtR均为0.56，WHR分别均为0.89，各个指标在各自的最佳切点时的灵敏度和特异度见表5。

3 讨论

2型糖尿病是一种由遗传和环境共同作用的糖代谢紊乱的疾病，目前尚不能根治，而糖尿病前期可以通过饮食运动等方式逆转[14]，因此尽早发现糖尿病前期状态是预防2型糖尿病发生的关键。本研究通过肥胖测量指标结合FHD进行血糖异常的筛查，结果表明4种测量指标（BMI、WC、WHtR、WHR）形成的AUC均大于0.5，提示这些指标可作为初步的筛查指标，而无论有无FHD，WHtR均是识别血糖异常的最佳指标。

表4 肥胖测量指标联合FHD识别血糖异常的ROC曲线分析[ AUC（95%CI）]

图1 肥胖测量指标与糖代谢异常的ROC曲线

表5 肥胖测量指标联合FHD识别糖代谢异常的ROC曲线分析结果[ 均值（男性/女性）]

既往研究证实FHD是2型糖尿病发生的独立危险因素，有FHD的人群发生糖尿病的风险是无FHD人群的2～6倍[9，15]，因此利用家族史信息筛选糖尿病高危人群成为可能。本研究结果显示FHD+组和FHD-组肥胖测量指标之间不存在差异，但FHD+组血糖异常的患病率显著高于FHD-组，差异有统计学意义。提示有必要对社区人群进行FHD分层，重新评估肥胖测量指标对血糖异常的预测价值及确定切点值。

肥胖往往会导致胰岛素抵抗，胰岛素抵抗又促使糖代谢异常，当胰岛B细胞发生缺陷时，最终导致糖尿病的发生发展[16]。本研究发现4组人群肥胖测量指标均与血糖指标相关（P＜0.05），因此可利用评价肥胖的指标筛查血糖异常高危人群，且具有成本低、接受度高、简单易行的优点[17-18]。

研究表明，有FHD的人群可能存在体脂的重新分布，与胰岛素抵抗相关的腹部脂肪增加，而与胰岛素抵抗无关的皮下脂肪减少，出现中心性肥胖的趋势[19]，因此中心性肥胖与血糖异常的患病关系较全身性肥胖更为密切。BMI作为全身性肥胖的指标不能准确反映体内脂肪的分布情况，反映中心性肥胖的指标WC、WHR在相近的个体中，体型可以相差很大， WHtR平衡了身高的影响，在评估血糖异常方面存在明显优势。国际上多个关于肥胖测量指标的研究均显示WHtR是一个优于BMI、WC的可用于心血管代谢危险因素的预测指标。但不同人群所确定的WHtR的适宜切点也略有不同[6]，在日本[20]、韩国[21]、英国[22]地区开展的研究推荐WHtR的适宜防控切点为0.5（无论男女），而在中国青少年人群WHtR的适宜防控切点为0.45[23]，青岛人群为0.52[24]，本研究评估了不同肥胖测量指标在FHD+和FHD-组对血糖异常的筛查效果，发现WHtR在2组人群中AUC均最大，切点值分别为0.54和0.56，高于上述切点，原因可能与研究人群年龄结构及地区差异有关，同时本研究结果提示对于FHD+人群，应制定更加严格的防控切点。

本研究主要针对温州4个社区人群进行研究，调查及检验过程严格质量控制，因此数据具有一定代表性，但本研究为横断面研究，存在一定局限性，需前瞻性研究进一步加以验证。此外，本研究女性调查者的数量明显高于男性，存在一定选择偏倚。

综上所述，我们通过健康的生活方式、随时监测WHtR，并根据有无FHD制定的切点值来积极控制中心性肥胖，减轻胰岛素抵抗，可在一定程度上降低糖尿病及糖尿病前期状态的发生。

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