补充广泛性手术治疗意外发现的宫颈浸润癌的效果

余江涛，郑飞云，赵红琴

（温州医科大学附属第一医院 妇科，浙江 温州 325015）

意外发现的宫颈浸润癌是指行子宫切除术后发现的宫颈癌，此类患者如不接受补充治疗，其复发率约为60%，放疗和补充手术治疗是必要的治疗手段[1-3]。子宫切除术后发现的宫颈癌，因失去天然宫腔结构，不能行腔内放疗，如果直接行外照射，

效果低于同期可以行后装治疗的患者，且放疗不良反应明显且不可逆，包括放射性膀胱炎、放射性直肠炎、阴道挛缩、直肠阴道瘘等，不推荐用于年轻患者[4]。宫旁广泛切除+主骶韧带切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结清扫术（以下简称补充广泛性手术）是补充手术的基本术式，手术困难且风险相对较高，手术并发症较常见[5]，但补充广泛性手术能够准确判断病变累及范围，可使多数患者避免后续的放化疗。现对我院近年来意外发现的6例宫颈浸润癌患者进行分析，并总结经验及手术技巧。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2016年2月至2017年4月在温州医科大学附属第一医院住院并行补充广泛性手术的6例意外发现的宫颈癌患者的临床资料，包括患者年龄、第1次术前新柏氏液基细胞学检测（Thinprep cytologic test，TCT）、人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）、第1次术前诊断、子宫切除指征、手术方式、初次手术的病理特点、手术分期、2次手术间隔时间、补充广泛性手术时间、出血量、术后病理、留置导尿管时间、术后并发症、补充广泛性手术后住院天数及术后辅助性治疗等。所有病例均按2009年国际妇产科联盟（International Federation of Gynaecology and Obstetrics，FIGO）标准进行临床分期，且均经病理检查证实。

1.2 随访 通过门诊、电话等获取患者生存及术后情况，出院后第1年每3个月随访1次，第2年每4个月复查1次，随访内容包括妇科检查、阴道残端TCT、鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC）、阴道分泌物HPV、盆腔B超（必要时全腹CT）、腹部平片、血常规及肝肾功能等，随访截止日期为2017年6月30日。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS22.0统计学软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布以±s表示，非正态分布以M（P25，P75）表示。两因素间以Spearman相关性检验进行相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首次手术临床病理资料 6例患者年龄40～61岁，平均（50.7±7.5）岁。子宫切除指征CIN III级2例，其中1例患者术前诊断CIN III级，因宫颈明显萎缩无法行宫颈冷刀锥切术（cold knife conization of cervix，CKC），故术中行宫颈活检，冰冻切片示宫颈极少量组织为CIN I～ II级；另1例61岁的患者因CIN III级于外院行子宫全切除术后意外发现宫颈癌后来我院行补充广泛性手术。子宫平滑肌瘤1例。子宫腺肌病1例。宫颈癌Ia1期2例，其中1例行CKC，术后石蜡切片示宫颈灶区浸润性鳞癌，浸润深度3 mm，后行腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH），石蜡切片提示CIN II～ III级累及腺体，小灶区早浸，深度3 mm，宽度1 mm，脉管见癌栓，遂行补充广泛性手术；另外1例术中行CKC，术中冰冻切片示CIN III级，早期微浸润，深度＜3 mm，行腹腔镜辅助下子宫切除术（laparoscopic total hysterectomy，LTH）后发现宫颈浸润癌。首次手术方式为经腹子宫切除术2例，LAVH 3例，LTH 1例。术前HPV 16阳性3例，其余3例未做HPV检查。TCT提示高度鳞状上皮内病变（grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）2例，未见上皮内病变或恶性细胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）2例，未行TCT 2例。术后病理提示宫颈鳞癌（squamous cervical carcinoma，SCC）5例，宫颈腺癌（cervical adenocarcinoma，CAC）1例。肌层浸润＜1/2的有4例，等于1/2的有1例，1例肌层浸润为4/5。浸润深度3～13 mm，平均（7.3±4.6）mm，3例浸润宽度1～6.5 mm，平均（3.8±2.8）mm，3例未检测浸润宽度，2例有脉管浸润。高分化5例，中-低分化1例。FIGO分期为Ia1期1例，Ia2期2例，Ib1期3例。见表1。

2.2 补充广泛性手术的临床病理资料 6例患者行补充广泛性手术与前次手术的手术间隔时间为14～51 d，平均（23.8±13.9）d，手术时间为85～314 min，平均（176.0±77.9）min，术中出血量为150（60，800）mL，盆腔淋巴结检出数为17～36个，平均（24.5±6.6）个，术后留置导尿管时间为14～15 d，平均（14.3±0.5）d，术后住院时间为8～14 d，平均（10.0±2.4）d，所有患者术后病理均提示宫旁无残余病灶，1例51岁的患者有脉管浸润，再次手术术中发生膀胱损伤，术后发生淋巴囊肿，病理检查提示3个盆腔淋巴结转移，术后予辅助放化疗。1例宫颈腺癌患者初次手术后4/5肌层浸润，考虑宫颈腺癌对放疗不敏感，故术后予铂类为主的化疗（见表2）。

表1 6例患者首次手术临床病理资料

表2 6例患者补充广泛性手术临床病理资料

2.3 补充广泛性手术中各因素之间的相关性分析将年龄、补充广泛性手术术中出血量、留置导尿管时间、补充广泛性手术后住院时间、补充广泛性手术手术时间、两次手术间隔时间等进行Spearman相关性检验，结果显示两次手术间隔时间和术后留置导尿管时间有相关性（r=0.840，P=0.036），其余因素差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 随访 6例患者随访2～16个月，中位随访5.3个月，随访中1例51岁的患者发现盆腔淋巴囊肿，其余患者均无异常发现。

3 讨论

早期研究显示，全子宫切除术后发现宫颈浸润癌，多数是因为术前未行宫颈细胞学检查[6]，漏诊还可见于急诊手术、宫颈细胞学假阴性、病理误诊[7]及对异常宫颈细胞学或HPV检查结果的不当处理等。对于HPV16、18阳性且TCT正常的患者必须行阴道镜下宫颈活检，必要时行宫颈管搔刮。近年来，由于对宫颈疾病的重视，意外发现的宫颈癌亦多发生于因CIN而行单纯全子宫切除术的患者，而诊断为CIN的主要依据为宫颈活检，因此，对宫颈活检结果的处理不当也是其中一个原因。目前普遍认为，因CIN而行全子宫切除术前必须行宫颈锥切术以明确病变范围，于是又出现以下两种观点：一种是建议CKC后待石蜡病理报告后再行手术治疗，这样患者需经历2次麻醉和2次手术，不仅身体创伤、住院时间、住院费用明显增加，在等待病理结果过程中，由于对病变升级的恐惧，患者及家属的心理负担亦明显增加；另一种观点认为，CKC的同时可以行术中冰冻切片，如果冰冻切片提示CIN，则术中即行全子宫切除术，如提示浸润癌，则按浸润癌的手术范围处理，但是术中冰冻切片和术后石蜡切片总体符合率90%左右[8]，术中冰冻切片提示宫颈癌Ia1期的患者可能石蜡切片提示Ia2期或更高级别，所以我们建议对于CKC中提示宫颈癌Ia1期的患者，需待石蜡病理结果报告后再决定下一步处理。本研究中1例51岁的患者CKC中行冰冻切片提示CIN III级，灶区伴微浸润，术中诊断考虑宫颈癌Ia1期，即行全子宫切除术，术后石蜡提示浸润深度达到4 mm，超出Ia1期的范围。我们建议宫颈活检提示CIN的患者必须行HPV16、18的筛查、SCC检测，必要时行盆腔MRI检查以辅助诊断，术中尽量行CKC明确病变范围后再制定下一步手术方案。

意外发现宫颈浸润癌的治疗应根据患者的基本情况、宫颈病灶的具体病理报告中危险因素而定。对于单纯全子宫切除术后的浸润性宫颈癌可以进一步行补充广泛性手术或补救性放疗，但是由于意外发现的宫颈癌失去天然宫腔结构，不能行腔内放疗，如果直接行外照射，效果低于同期可以行后装治疗的患者[5]。如果子宫切除术后病理报告没有显著的高危因素或者患者比较年轻需保留卵巢功能，可以考虑补充广泛性手术。手术的难度在于子宫已切除，盆腔粘连，膀胱输尿管与阴道残端和阴道旁组织的分离困难，术中容易出现输尿管、膀胱、肠管的损伤等，可以通过术前放置输尿管支架来预防术中输尿管损伤。本研究中有1例患者行CKC和LAVH两次手术后再行补充广泛性手术术中出现膀胱损伤，可能与两次手术引起膀胱周围炎症性改变、组织充血水肿有关[9]。补充广泛性手术时间被认为与手术并发症有关，本研究中1例51岁的患者手术时间达314 min，手术时间长，术中出现膀胱损伤，术后出现淋巴囊肿。补充广泛性手术与前次手术间隔时间为14～51 d，平均（23.8±13.9）d，两次手术间隔时间越长，留置导尿管所需时间越长，差异有统计学意义（r=0.840，P=0.036），可能与手术间隔时间越长，膀胱与周围组织形成的粘连越致密，分离粘连对膀胱的神经损伤更大有关。PARK等[10]报道两次手术间隔时间为13～114 d，平均34 d，也有学者[11]提出手术时机与术后并发症无相关性，只要患者条件允许就可行再次手术。有研究报道盆腔粘连形成于术后7 d内，7 d后盆腔没有新的粘连形成[12]，之后盆腔粘连逐渐致密，首次手术后2周左右患者全身情况基本恢复，所以我们认为术后2周左右是患者再次手术的最佳时期。补充广泛性手术难度较大，手术的难点在于恢复正常的盆腔解剖，仔细游离输尿管、下推膀胱及直肠，才能最大限度减少手术并发症的发生。

综上所述，意外发现的宫颈浸润癌临床少见，作为补救治疗措施之一，补充广泛性手术是可行的，手术难度大，但并发症并不多见，且经过补充广泛性手术后多数患者无需放疗和（或）化疗，避免了放疗和化疗的不良反应。由于本研究病例数较少且随访时间较短，今后尚需更大样本及更长的随访时间来对患者进行预后分析。

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[10] PARK J Y, KIM D Y, KIM J H, et al. Management of occult invasive cervical cancer found after simple hysterectomy[J].Ann Oncol, 2010, 21(5): 994-1000.

[11] LI J, XU H, CHEN Y, et al. Laparoscopic nerve-sparing radical parametrectomy for occult early-stage invasive cervical cancer after simple hysterectomy[J]. Int J Gynecol Cancer,2012, 22(8): 1383-1388.

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