青年学生上颌前牙区软硬组织厚度的锥形束CT测量分析

吴齐越

口腔美学区是指人微笑及大笑时所暴露的区域，包括上颌前牙、前磨牙及其对应的牙龈、牙槽骨，尤其上前牙区是口腔美学修复关注的重点部位[1-2]，该区域发生的牙列缺损对美观影响很大。目前，青年人群上颌前牙区唇侧软硬组织厚度大样本量测量资料尚鲜见文献报道。本研究选取安徽医科大学80名学生作为研究对象，锥形束CT (Conical beam CT，CBCT)扫描并三维重建，分别标定、测量相应位点的软硬组织厚度进行统计学分析，并研究其相关性，为口腔修复临床诊疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 仪器设备 CBCT(合肥美亚光电技术股份有限公司，中国)，专用开口器(安华齿科器材有限公司，中国)。

1.2 一般资料 选取2016～2017年安徽医科大学在校学生80名，其中男性40人，女性40人，年龄17～23岁，平均(19.5±1.67)岁，均为汉族。本研究经安徽省口腔医院生物医学伦理委员会批准通过，志愿者知情同意。

排除标准：①上颌前牙存在间隙、排列拥挤、牙齿扭转、移位；②上颌前牙龋坏、有牙周系统疾病；③有正畸或/和修复治疗史；④处于怀孕期或哺乳期；⑤近期或曾经服用任何可能引起牙龈组织增生的药物；⑥有可能干扰实验结果的全身系统性疾病。

1.3 软组织参数测量方法

1.3.1 CBCT扫描及图像三维重建 受试者取站立位，支架固定头部，使用开口器将唇黏膜与牙龈黏膜隔离。使用美亚光电公司的SS-X9010D Pro-3D系统对患者的颌面部扫描，拍摄参数为：管电压60 kV、球管输出电流2 mA、扫描时间20 s。使用3MVision软件对所得图像行三维重建。上颌前牙区软组织厚度测量分别在穿过牙体正中的矢状截面进行测量分析，具体方法为：在冠状面视窗与矢状面视窗中标定所测量牙的牙体长轴的角度及位置，使2种视图中的牙体组织剖面均通过该牙齿的牙体长轴，此时矢状面视窗中的图像即为所测量牙的牙体长轴矢状位图像。测量者在分别标定、测量各位点处的软硬组织厚度，重复3次，取平均值。

1.3.2 测量点 上颌前牙区唇侧软组织分为两段：牙龈区，即从牙槽嵴顶至龈缘软组织部分；牙槽黏膜区，即从其根方2 mm范围至牙槽嵴顶的软组织区段。牙龈厚度，即从牙龈区软组织表面至牙冠表面距离，简称S；牙槽黏膜厚度，即从牙槽黏膜区软组织外表面至牙槽骨面距离，简称T。牙龈组织测量3个位点：牙槽嵴顶切线处、距龈缘根向1、2 mm处，其数值分别记作Sx，S1，S2；牙槽黏膜测量2个位点：距牙槽嵴顶根向1、2 mm处，其数值分别记为T1，T2，详见图1。

图1 上颌前牙区唇侧软组织测量

1.3.3 试验者 测量开始前对试验者进行培训，使之熟练掌握CBCT以及相关软件的操作方法。

1.3.4 测量剖面 上颌前牙区软组织厚度测量均在牙体长轴矢状位图像上进行。

1.4 硬组织参数测量方法

1.4.1 CBCT扫描及图像三维重建 拍摄参数：管电压80 kV、球管输出电流10 mA、扫描时间20 s，其余同1.3.1。上颌前牙唇侧硬组织为单一区段，即牙槽区，即从牙槽嵴顶至其根尖范围的硬组织区段。牙槽嵴厚度，即从牙槽嵴外表面至牙根表面距离，简称P。牙槽嵴厚度测量4个位点：根尖处、牙根中点处、距牙槽嵴顶根向1、2 mm处，分别记作P1，P2，P3，P4，详见图2。

图2 上颌前牙区唇侧硬组织测量

1.4.2 测量者和测量剖面 分别同1.3.3和1.3.4。

2 结果

2.1 上颌前牙区唇侧牙龈区软组织厚度分析 上颌前牙区左右两侧唇侧软组织牙龈区厚度差异无统计学意义(P>0.05)，故合并分析。上颌前牙区唇侧牙龈在不同测量位点处的厚度存在差异(Sx>S2>S1)，不同牙位同一测量位点处唇侧软组织牙龈区厚度存在差异，差异有统计学意义(P<0.05)。中切牙处唇侧软组织牙龈区厚度最厚，侧切牙处最薄；男性组中切牙S1、S2、Sx处，侧切牙S1处和尖牙S2处均厚于女性组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1～4。

表1 上颌前牙区唇侧软组织牙龈区不同位点厚度的比较

表2 中切牙区唇侧软组织牙龈区不同位点厚度男女性比较

表3 侧切牙区唇侧软组织牙龈区不同位点厚度男女性比较

表4 尖牙区唇侧软组织牙龈区不同位点厚度男女性比较

2.2 上颌前牙美学区唇侧牙槽黏膜区软组织厚度分析 上颌前牙区左右两侧唇侧软组织牙槽黏膜区厚度差异无统计学意义(P>0.05)，故合并分析。上颌前牙美学区唇侧牙槽黏膜在不同测量位点处的厚度存在差异(T2>T1)，不同牙位同一测量位点处唇侧软组织牙槽黏膜区厚度差异具有统计学意义(P<0.05)。中切牙处唇侧软组织牙槽黏膜区厚度最厚，侧切牙处最薄。男性中切牙T1、T2处，侧切牙T2处厚度>女性，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5～8。

表5 上颌前牙区唇侧软组织牙槽黏膜区不同位点厚度的比较

表6 中切牙区唇侧软组织牙槽黏膜区不同位点厚度男女性比较

表7 侧切牙区唇侧软组织牙槽黏膜区不同位点厚度男女性比较

表8 尖牙区唇侧软组织牙槽黏膜区不同位点厚度男女性比较

2.3 上颌前牙区唇侧硬组织厚度分析 上颌前牙区左右两侧唇侧硬组织厚度差异无统计学意义(P>0.05)，故在此研究中合并分析。中切牙P1、P2处厚度大于侧切牙与尖牙，尖牙P3、P4处厚度>中切牙和侧切牙，侧切牙厚度在4处位点均最小；男性中切牙P1、P2、P3厚度均>女性，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表9～12。

表9 上颌前牙美学区唇侧硬组织不同位点厚度的比较

表10 中切牙区唇侧硬组织不同位点厚度男女性比较

表11 侧切牙区唇侧硬组织不同位点厚度男女性比较

表12 尖牙区唇侧硬组织不同位点厚度男女性比较

2.4 上颌前牙区唇侧相同位点软硬组织厚度的比较分析 上颌尖牙区唇侧相同位点软硬组织厚度具有相关性(r=0.344、0.225,P=0.044、0.002)。

3 讨论

上颌前牙区是口腔美学修复关注的重点部位，该区域发生的牙列缺损对美观影响很大。目前，口腔修复已从单纯恢复患者的咬合功能转化到功能与美学相结合，获取上颌前牙软硬组织厚度、分析其特征及二者关系，对于美学区个性化修复方案的制定及预后判断，具有较大价值。

CBCT对颅面部扫描始于上世纪90年代末[3]，现已成为口腔临床检查的常规方法，被大量应用于颌面外科及口腔种植的术前诊断、设计及预后评估。相较于传统的螺旋CT，CBCT具有辐射小、硬组织分辨率高及成本低的优点[4-5]。目前，临床上用于测量牙龈厚度的方法主要有牙周探诊法、直接测量法和CBCT扫描法，前两者因主观干扰及组织侵入性的原因应用受限，CBCT法越来越多被用来对软组织的检测[6]。

上颌前牙区唇侧软组织分为牙龈区与牙槽黏膜区，该区域牙龈软组织的分布具有一定的特点和规律，是临床美学修复较为敏感的指标之一。本研究对80名学生上颌前牙美学区进行测量，结果显示：牙龈厚度从牙槽嵴顶向龈缘方向逐渐变薄，牙槽嵴顶处最厚，距龈缘根方1 mm处最薄。其中，牙龈区上颌中切牙测量值为0.84～1.44 mm，侧切牙为0.78～1.27 mm，尖牙为0.79～1.30 mm：牙槽黏膜区上颌中切牙测量值为0.62～0.74 mm，侧切牙为0.54～0.73 mm，尖牙为0.51～0.60 mm，其结果与Fu等[5]、Chou等[7]研究相近。另外，结果还显示男性相应部位的黏膜厚度大于女性，牙槽黏膜区厚度从牙槽嵴顶方向至根中处逐渐变厚，这与Kim等[8]研究结果一致。临床上，常以龈缘下2 mm处的牙龈厚度来区分薄龈生物型和厚龈生物型。有以1.5 mm来界定牙龈的厚薄，也有以1 mm为标准[9]。按上述标准，本研究显示：男性中切牙、侧切牙、尖牙厚龈生物型比例分别为85%、55%、32.5%，厚龈生物型总体比例为57.5%；女性中切牙、侧切牙、尖牙厚龈生物型比例分别为85%、55%、32.5%，厚龈生物型总体比例为59.2%；全样本厚龈生物型比例为58.3%。此结果与程筱番等[10]研究结果类似。牙龈生物型与临床的牙周治疗、传统修复、正畸及种植义齿均关系密切。薄龈生物型在牙周及种植手术中，表现为容易退缩、吸收和预后不稳定，而厚龈生物型则相对稳定，对刺激的耐受性强，但其瘢痕化较为明显。因此，对美学区前牙软组织厚度的测定，分析健康人群牙龈生物型分布规律，对口腔临床工作具有指导意义。

口腔多种治疗美学区前牙牙槽骨厚度作为诊疗前评估及方案选择的一项重要指标，直接影响美学及远期效果[11]。因此，对上颌美学区牙槽骨形态、厚度及分布规律进行评估具有重要的临床意义。文献[12]报道，上前牙美学区的唇(颊)、腭侧骨板，特别是唇(颊)侧骨板较为菲薄，多重因素干扰使测量结果不尽相同。本研究选取上前牙4个位点进行测量，分别是根尖、根中及牙槽嵴顶根方2 mm及1 mm处，结果显示中切牙牙槽骨厚度值为2.21～0.65 mm，侧切牙为1.36～0.65 mm，尖牙为1.40～0.75 mm，上述测量值与杨刚等[13]研究基本一致。另外，结果还显示，上前牙以根中为分界，其牙槽骨厚度向牙槽嵴顶方逐渐变薄，而向根尖则逐渐变厚，且男性牙槽骨厚度大于女性，这与El等[14]研究结果一致。本次测量结果显示：男性前牙根尖处骨壁厚度不足1 mm者占40%，其余3处位点不足1 mm者占85.8%，其中根中处骨壁缺如者占10%；女性前牙根尖处骨壁厚度不足1 mm者占40%，其余3处位点不足1 mm者占89.2%，其中根中处骨壁缺如者占5.83%，与相关报道[15]结果相近，表明上颌前牙唇侧骨壁多较菲薄，且根中部最薄，至根尖区多数已增厚。提示在行上颌前牙区种植手术时，出于唇侧骨量的考虑，种植体可微偏向腭侧，不排除进行骨增量手术的可能，以降低唇侧骨壁吸收风险并维持良好的唇侧软硬组织轮廓，从而取得更好的美学和远期效果。

牙周组织的软组织与硬组织是相互依存、相互影响的，软组织的存留、变化依赖于硬组织，后者是前者的基础。对于美学区前牙，若能发现其牙周软硬组织之间的关系，临床上就能为患者制定更加个性化的治疗设计，对预后评估也有极大帮助。本研究结果显示：硬组织厚度越大，覆盖的软组织厚度也越大。其原因可能为软组织对其下方的硬组织具有保护作用，菲薄的牙龈对炎症、外界刺激抵抗能力较弱，可能激发硬组织产生相应变化，具体生理机制有待探讨。

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