微种植钉在上颌唇侧易位阻生尖牙导萌中的应用

李爱霞，刘亚鑫，杨亚楠，陈春瑞

1)郑州大学第一附属医院口腔医学中心正畸科 郑州 450052 2)郑州高新学蓓口腔门诊部 郑州 450001

在所有埋伏牙(第三磨牙除外)中，上颌尖牙阻生占比约为28.1%[1]。上颌易位阻生尖牙容易埋伏在中切牙、侧切牙和前磨牙，其发生率为0.135%～0.510%[2-4]。患者就诊年龄较大时，后牙前移，容纳尖牙的间隙变窄，因此减少后牙前移量是导萌成功的关键点之一。微种植体支抗体积小，植入位置灵活，患者舒适度高，保证了绝对支抗效果，适合埋伏牙的正畸牵引[5-7]。本研究选择上颌唇侧阻生尖牙与侧切牙发生易位的病例15例，行外科开窗术粘接正畸附件并植入微种植钉，通过闭合式正畸牵引导萌，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年7月至2021年12月在郑州大学第一附属医院口腔医学中心正畸科就诊的上颌唇侧阻生尖牙与侧切牙发生易位的病例15例(女8例，男7例)，均为单侧阻生。年龄10.0～20.5岁。纳入标准：选取单个尖牙埋伏，伴或不伴牙瘤、多生牙或囊肿等；尖牙与侧切牙发生位置交换，尖牙的冠位于同侧中切牙和侧切牙之间，尖牙往往伴有一定程度的近中倾斜的患者。排除标准：排除有正畸治疗史、牙周炎史或唇腭裂史的患者。

1.2 选用材料本组病例均采用韩国Dentos Inc公司的AbsoAnchor支抗钉，直径为1.3 mm，长度为8 mm。选用直径3/8英寸(约9.5 mm)橡皮圈(3M Unitek，REF404-256,MEDIUM-LIGHT)，剪开后约长29.8 mm，最大拉伸长度约190 mm，最大起始力值约1.96 N。在末端结扎上双股0.020 mm结扎丝，以便穿入埋伏牙附件与支抗钉末端的小孔。

1.3 微种植钉的植入植入前通过锥形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)确定阻生尖牙的位置以及形态、邻牙和周围骨质情况。以侧切牙牙根为定位依据。根据患者配合情况以及阻生牙位置选择全麻或局麻下手术，以牙槽嵴顶或至少包括3 mm的附着龈的位置为切入点，翻开黏骨膜瓣，去除骨阻力，摘除牙瘤、多生牙或囊肿等，暴露牙冠，充分止血，粘接我科常用的正畸附件[8]。3周后根据CBCT，酌情加拍数字化根尖片，测量埋伏尖牙侧不同高度处牙槽嵴颊侧近远中向根间距离，评估前庭沟底的位置、颊系带附骊位置，确定微种植钉植入位置。严格消毒并于局麻下行微种植钉植入术。植入位置一般在第一、第二前磨牙之间的唇侧牙槽骨，距牙槽嵴顶2 mm以上，位置要与牵引的埋伏牙牙冠牙合方1/3在同一水平面(图1)。对于处于替牙期患儿，可以考虑先期植于乳尖牙根尖处，尽量偏向远中或者植于上颌第一、二乳磨牙之间靠近乳牙根尖处，避免损伤继替恒前磨牙牙囊。第一、二前磨牙萌出后，去除原来的微种植钉，重新换新植入第一、二前磨牙之间。

图1 治疗中植入的微种植钉

1.4 远中牵引阻生尖牙植入微种植钉2周后，用前述剪开的弹力圈，一头穿入埋伏牙正畸附件上的小孔内，一头穿入微种植钉末端的小孔内，远中移动阻生尖牙。一般3周更换一次弹力圈。牵引3个月后拍摄口腔CBCT观察尖牙的移动情况。注意尖牙冠越过侧切牙牙根过程中二者的位置关系。

1.5 牙列排齐、局部扩展间隙尖牙远中移动的过程中，粘接MBT直丝弓矫治器，先排齐上牙列，待尖牙移动至侧切牙远中时(此时尖牙一般已经出龈)，再粘接侧切牙托槽。排齐后，应用0.018英寸(1英寸=2.54 cm)的澳丝作为稳定弓丝，在侧切牙与第一前磨牙间置螺旋弹簧扩展间隙。牵引尖牙向牙合方移动。去除微种植钉。

2 结果

本组15颗阻生尖牙均顺利越过侧切牙牙根至牙弓正常位置，尖牙间隙无缩小、无丧失。尖牙以及侧切牙牙根无活动性吸收、无松动。其中有两例牙龈轻度退缩，比对侧牙龈缘约低1 mm。埋伏牙越过侧切牙时间为5～11个月。总治疗时间为13～30个月，平均24个月。典型病例：女，12岁，因左上尖牙未萌就诊。检查发现处于替牙期，左上乳尖牙滞留，23未萌，13近中扭转；中度深覆牙合，磨牙为中性关系；面型为直面型。CBCT示23骨内埋伏，牙根正在发育，近中倾斜，其冠近中易位于22近中并压迫11根尖。22的根与对侧无明显差异。治疗前后效果见图2，影像学结果见图3。

A：治疗前；B：治疗后；1～4：分别为右侧牙像、正面牙像、左侧牙像、上颌牙像

A：治疗前；B：治疗后；1～3：分别为CBCT曲线裁切片、CBCT正位片、CBCT轴位片

3 讨论

本研究对15颗上颌唇侧阻生尖牙与侧切牙易位，通过微种植钉提供支抗，采用闭合式正畸牵引导萌。在矫治之前通过临床以及CBCT检查，确定阻生尖牙自身的情况以及邻牙和周围骨质情况等。包括：①尖牙有无弯根、短根、进行性根吸收、无根以及有无倾斜等情况；是否伴有牙瘤、多生牙以及囊肿等。②尖牙的位置是高位、中位还是低位，与鼻底的关系等，唇腭向位置以及与易位侧切牙的位置关系。③邻牙尤其是侧切牙有无根吸收以及吸收严重程度、倾斜、唇腭侧移动(由于埋伏尖牙的压迫)、松动等。④牙弓内是否有足够的间隙容纳埋伏尖牙。

唇侧阻生尖牙与侧切牙发生位置交换，尖牙前移并伴有不同程度近中倾斜的情况下，冠与侧切牙根的关系如下：①冠在侧切牙根唇侧。②冠部分越过侧切牙根，向近中移位至中切牙与侧切牙之间。③冠全部越过侧切牙根，向近中移位至中切牙根唇侧。阻生牙冠向近中移动越多，走行距离越大，难度越大，走行过程中越易对侧切牙牙根造成影响，对支抗的要求越高，微种植体支抗的作用越明显。阻生尖牙移动轨迹：冠先向远中移动，越过侧切牙牙根近中、中间、远中，到达侧切牙牙根中间位置时，与根的关系最为密切，阻生牙冠最易与侧切牙牙根接触，互相压迫，牵引方向不当，易引起根吸收。因此微种植钉钉头的唇舌向位置由此决定。阻生尖牙的牙冠一旦越过侧切牙牙根远中，在垂直方向上已经到位，下一步应改变牵引方向，向牙合方移动，此时一般粘接固定矫治器，应用弓丝牵引阻生牙。可以去除微种植钉。

本研究15颗阻生尖牙，高位6例，因鼻底空间所限，往往有冠向近中倾斜，根向远中倾斜。中位5例，尖牙牙尖在侧切牙和中切牙根中1/3处，距离鼻底相对较远。低位4例，尖牙牙尖在侧切牙和中切牙根颈1/3处。尖牙埋伏位置越高，向远中移动时对侧切牙的影响越小，可避免对侧切牙的根形成压迫[9]。反之，则越容易对侧切牙牙根造成压迫，矫治难度越大。尖牙远中移动，其冠与侧切牙根在矢状向重叠时，为了避免对侧切牙根的压迫(如果移动的尖牙对侧切牙造成移动性压迫，易引起侧切牙松动、脱落，导致矫治失败)，牵引力的方向应偏向唇侧+远中。

本研究所选微种植钉直径小强度高，生物相容性良好且颈部带孔，便于穿弹力圈。微种植钉可提供绝对支抗，避免前磨牙以及第一磨牙的前移，可保障阻生尖牙的容纳间隙。同时由于力源的发出点更靠唇侧，避免了尖牙冠远中移动对侧切牙牙根的压迫。微种植钉植入位置一般选择第一、第二前磨牙之间的唇侧牙槽骨，测量埋伏尖牙侧不同高度处牙槽嵴颊侧近远中向根间距离，避免对牙周膜的损伤；最终植入位置约在离牙槽嵴顶5 mm处[10-11]或以上。评估微种植钉植入部位前庭沟底的位置，颊系带附骊位置，如果唇黏膜与附着龈衔接处较高(即更靠近鼻底)，则附着龈及其牙槽骨高度较大，微种植钉上下植入位置可选择性强，钉头位置尽量与要牵引的阻生牙牙冠牙合方1/3在同一水平面。牵引阻生尖牙远移时，更容易避开对侧切牙牙根的影响。此处(除了尖牙牙槽骨，因其埋伏)是牙槽骨弓转角处，力源从微种植钉的发出点更偏向唇侧，利于易位尖牙远中移动时避开对侧切牙牙根的压迫。Morarend等[12]研究表明微种植钉在加载力方向发生微斜，移动距离最大可达到 0.50 mm。为避免微种植钉与牙周膜的直接接触造成牙周膜的损伤及支抗钉的松动、脱落，应尽量居中。

对于处于替牙期的患儿，上颌第一、二乳磨牙尚未替换，植入微种植钉比较困难，可考虑先期植于乳尖牙根尖处，尽量偏向远中，待第一、二前磨牙萌出后，去除原来的微种植钉，重新换新植入两者之间。对于此类患儿建议一发现就进行矫治，以避免二次压迫侧切牙牙根。

导萌过程中，我们将易位的尖牙远中移动，尖牙冠越过侧切牙牙根基本到达侧切牙远中后，去除微种植钉。此时，粘接侧切牙与出龈尖牙的托槽，换用0.012英寸的镍钛丝排齐。在矫治初期，不提倡粘接侧切牙托槽，不将其纳入矫治系统，因为早期排齐侧切牙，其根易向唇侧移动，当尖牙冠远中移动时形成阻挡，二者互相绞锁，易引起侧切牙根吸收。本组结果显示阻生尖牙后移越过侧切牙牙冠后，再排齐侧切牙，侧切牙无明显松动，无根吸收。