17q12复发性微重复综合征产前超声特点和遗传学分析

张 华，郭 静，李鹏云，张志英，车 佳，李 洁，贾艳霞，赵 玲，刘 灵

1)郑州大学第三附属医院产前诊断中心 郑州 450052 2)郑州大学第三附属医院超声科 郑州 450052

染色体17q12(GRCh37/hg19)区域1.4 Mb的复发性基因组重排均为常染色体显性遗传，且存在遗传异质性、外显率和表现度的差异。17q12复发性微缺失综合征(OMIM:614527)主要表现为泌尿生殖系统异常、青少年发病的成人型糖尿病、自闭症、神经认知障碍和精神分裂症等，胎儿肾脏结构改变是17q12微缺失综合征产前诊断的重要证据[1-2]。而17q12复发性微重复综合征(OMIM:614526)主要表现为发育迟缓、智力障碍、行为问题、癫痫、食管闭锁、肾脏和泌尿系统异常、心脏和眼部异常等；虽然神经精神发育缺陷常见，但神经认知等异常在产前无法诊断，产前通过影像学筛查可识别的有关表型较少，有必要对其产前表型进行进一步的研究。

常规的G显带染色体核型分析技术是产前诊断染色体数目异常和结构异常的金标准，但对微缺失、微重复的检测具有局限性。染色体微阵列(chromosomal microarray，CMA)技术可显著提高染色体微缺失、微重复的检出率，在胎儿结构异常的诊断中有很大优势。本研究总结了2018年1月至2019年12月于郑州大学第三附属医院就诊的6例17q12复发性微重复综合征胎儿产前超声的特点，以期对疾病的遗传机制及临床产前咨询提供一定的指导。

1 临床资料

1.1 病例来源2018年1月至2019年12月于郑州大学第三附属医院就诊、经介入性产前诊断行羊水CMA检测的孕妇共7 337例。孕妇年龄为(27±3)岁，CMA检测时的孕周为(25±6)周。所有孕妇均签署知情同意书，本研究经该院伦理委员会批准。

1.2 超声检查情况使用GE Vunson E8实时三维彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率1～9 MHz。孕妇仰卧位或侧卧位，对胎儿各系统发育情况、生物学指标及胎儿附属物进行评估和测量。彩超筛查孕周为(27±6)周。

1.3 CMA检测及结果分析无菌条件下羊膜腔穿刺术抽取羊水15 mL。离心法收集羊水中的脱落细胞，采用QIAamp血液DNA纯化试剂盒(德国QIAGEN公司)抽提DNA。通过短串联重复(short tandem repeat，STR)位点比对法进行羊水母血污染鉴定。确认无母血污染后，采用全基因组CytoScan 750K芯片(美国Affymetrix公司)进行CMA检测，按照标准程序操作，使用配套的ChAS4.0软件对结果进行分析。参考国际公共数据库(如DGV、ClinGene、Clin var、DECIPHER、ISCA、OMIM、UCSC等)，结合本实验室内部数据以及 PubMed文献，按2019美国医学遗传学与基因组学学会(American College of Medical Genetics，ACMG)指南，将拷贝数变异(copy-number variant，CNV)分为致病性、意义不明确、良性、可能致病性、可能良性。

1.4 亲代验证及随访对17q12复发性微重复综合征胎儿的亲代样本进行CMA分析，明确其来源。通过电话随访、电子病历系统查询妊娠结局及分娩后1 a内的诊疗记录。

2 结果

7 337名孕妇中，共检出6例17q12复发性微重复综合征胎儿，检出率为0.08%。6例胎儿的超声表现见表1。

CMA检测结果(表1、图1)显示：染色体17q12均存在1.4～1.8 Mb的重复，重复片段起止位置虽稍有不同，但均完全涵盖17q129(GRCh37/hg19)区域(chr17:34 815 072～36 192 489)。ClinGene数据库提示强证据支持该重复区域存在剂量敏感致病性(三倍剂量敏感性评分为3)，根据2019 ACMG评判标准，综合认定该重复为致病性CNV。亲代验证结果显示，1例为新发突变，4例遗传自表型正常的父母，1例未行检测。

图1 6例17q12复发性微重复综合征胎儿突变在基因组的位置

6例胎儿明确诊断后，2例孕妇选择引产；3例胎儿均在出生后即转入小儿外科接受腹腔镜探查及手术治疗，目前尚未发现异常情况；1例失访。

3 讨论

17q12复发性微重复综合征临床罕见，有研究[3]报道患病率在0.037%～0.250%。本研究检出率为0.08%，与文献报道相符。本研究中6例17q12复发性微重复综合征胎儿孕中晚期(孕20周之后)超声均提示结构异常，1例双肾盂，1例生长发育小于孕周，4例十二指肠梗阻。GeneReviews数据库提示约10%的17q12微重复为新发，约90%遗传自轻微受影响或表型正常的父母[4]。Rosenfeld等[5]报道17q12微重复外显率约为21%，但因大多数17q12微重复遗传自轻微受影响或表型正常的父母，且缺乏大样本的研究，所以其外显率难以确定。

Mitchell等[6]报道了32个携带有17q12微重复的不相关家族(包括成人和儿童)的个体，其中4例肾脏发育异常。Rasmussen等[7]回顾了26例产后17q12复发性微重复综合征患者的临床表现，其中2例肾脏发育异常，一例为单侧重复肾。17q12复发性微重复综合征产前肾脏发育异常罕见，Traversa等[8]首次报道了1例。17q12复发性微重复综合征表型中生长发育异常在产后个体中虽常见但不明显[6,9-10]。本研究中也有1例生长发育小于同孕周的胎儿，但不是明显的生长发育落后。这些报道表明，生长发育指标用于17q12复发性微重复综合征的产前超声识别有一定的难度。本研究中双肾盂的发现提示肾脏发育异常有可能是17q12复发性微重复综合征产前超声的特征表型。

十二指肠梗阻在活产婴儿发病率为1/10 000～1/5 000，十二指肠梗阻与心脏异常、VACTERL综合征(椎体、肛门直肠、气管食管、肾和肢体异常)、21三体等有关，与微缺失微重复综合征可能也存在相关性[11]。Rasmussen等[7]首次报道1/26例17q12复发性微重复综合征产前超声发现单纯性十二指肠梗阻。Xiao等[9]报道1/19例17q12复发性微重复综合征产前超声提示十二指肠梗阻。Zhou等[10]报道4例CMA诊断为17q12复发性微重复综合征的胎儿均在孕中期或孕晚期发现了结构异常，其中1例在孕25周超声提示十二指肠梗阻。张雯雯等[12]对51例超声提示十二指肠梗阻的胎儿进行CMA检测，结果1例与17q12微重复相关。这些在产前发现的十二指肠梗阻均为散发病例，可能与地域差异有关。本研究结果显示4/6例17q12复发性微重复综合征胎儿孕中晚期(最早孕19周)超声提示十二指肠梗阻，说明17q12微重复也可能是十二指肠闭锁的遗传原因。

本组6例17q12复发性微重复综合征胎儿的CNV区域均含肝细胞核因子-1-β(HNF-1β)。HNF-1β是包含同源结构域的转录因子超家族中的一员[13]，其表达可见于肾脏、肝脏、胆管、胸腺、生殖道、胰腺、肺和肠道[14]。 Bagnat等[15]发现HNF-1β基因突变可导致斑马鱼的胚胎在受精72 h后出现多个肠腔或完全无肠道管腔。也有人[16]提出，HNF-1β是十二指肠内胚层中ParaHox同源蛋白表达和同一区域中音猬因子抑制所必需的[17]。Carette等[17]报道了一个青少年发病的成人型糖尿病家系与HNF-1β基因外显子 5重复相关。本研究接受亲代验证的5例中，1例为新发突变，4例遗传自表型正常的父母；2例孕妇及其家属经过遗传咨询后均选择引产，其余3例均在新生儿早期接受手术治疗，目前暂未发现异常情况。建议对17q12复发性微重复综合征个体，6岁之前每年进行一次生长发育的评估。

综上所述，对于超声提示十二指肠梗阻的胎儿，建议通过CMA等遗传学诊断技术进行产前检测。由于17q12复发性微重复综合征存在外显不全、遗传异质性及表型可变性，产前诊断仍然具有挑战性。进一步研究产前超声表型与遗传因素的关系，或可为此类疾病的产前诊断、遗传咨询提供依据。